Generaliseret angstlidelse og Hamilton Angstvurderingsskalaen i Parkinsons sygdom

artikel

generaliseret angstlidelse og Hamilton Angstvurderingsskalaen i Parkinsons sygdom

Transtorno de ansiedade generalisering e a Escala de ansiedade de Hamilton na doen Larra de Parkinson

Arthur Kummeri; Francisco CardosoII, III; Ineuropsykiatrisk afdeling,neurologi enhed, Universitetshospital, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Belo horisont MG, Brasilien
Iimovement Disorders Clinic, Universitetshospital, UFMG
IIIDepartment of Internal Medicine, School of Medicine, UFMG

korrespondance

abstrakt

angst er almindelig ved Parkinsons sygdom (PD), men undersøgelser vedrørende specifikke angstlidelser er knappe. Væsentlige psykometriske egenskaber ved angstvurderingsskalaer mangler også.
formål: At undersøge generel angstlidelse (GAD) i PD og psykometriske egenskaber ved Hamilton angst Rating Scale (Ham-a).
metode: enoghalvfems PD-patienter gennemgik neurologisk og psykiatrisk undersøgelse, som omfattede MINI-Plus, Ham-A og Hamilton Depression Rating Scale (Ham-d).
resultater: GAD var til stede hos 30,8% af PD-patienterne. Patienter med GAD havde længere sygdomsvarighed (p=0, 044) og brugte højere doser levodopa (p=0, 034). De havde også en tendens til at have flere motoriske udsving og dyskinesier. Gruppen med GAD scorede højere i Ham-a (p<0.001), i den somatiske (p=0.004) og psykiske (p<0.001) underskalaer af Ham-A og i Ham-d (p=0.004). Ham – a viste god intern konsistens (cronbachs alpha=0,893) og en cutoff score på 10/11 foreslås at screene for GAD.
konklusion: GAD er hyppig i PD, og skinke-A kan være et nyttigt instrument til at screene for denne lidelse.

nøgleord: Parkinsons sygdom, angst, generaliseret angstlidelse, vurderingsskalaer, psykometri, clinimetri.

resume

angst er almindelig ved Parkinsons sygdom (PD), flere undersøgelser af specifikke angstlidelser er også knappe. Der er også undersøgelser af psykometriske egenskaber, der er vigtige for angstskalaer.
formål: at undersøge generaliseret angstlidelse (GAD) i DP og psykometriske egenskaber ved Hamilton Angstskala (Ham-a). Metode: halvfems patienter med PD blev underkastet neurologiske og psykiatriske undersøgelser, herunder MINI-Plus, Ham-A og Hamilton Depression Scale (Ham-d).
resultater: TAG var til stede i 30,8% af deltagerne. Patienter med TAG havde længere sygdomsvarighed (p=0, 044) og fik højere doser levodopa (p=0, 034). Der var også en tendens til, at disse patienter havde flere motoriske udsving og dyskinesier. Den mærkede gruppe scorede højere i Ham-a (p<0.001), i den somatiske (p<0.001) og psykiske underskalaer af Ham-a (p<0.001) og i Ham-D (p=0, 004). Ham – A viste god intern konsistens (Cronbachs Alpha=0,893) og et afskæringspunkt på 10/11 foreslås for at sortere tagget.
konklusion: TAG er hyppigt i PD og Ham-A kan være et nyttigt værktøj til sortering af denne lidelse.

nøgleord: Parkinsons sygdom, angst, generaliseret angstlidelse, skalaer, psykometri, klinimetri.

Parkinsons sygdom (PD) er en udbredt kronisk neurologisk sygdom, der kan påvirke op til 3,3% af mennesker ældre end 641. Dets vigtigste patologiske fund er tabet af nigral dopaminerge neuroner og tilstedeværelsen af uhyggelige kroppe i de resterende neuroner. Diagnostiske kriterier for Klinisk bestemt PD inkluderer tilstedeværelsen af mindst to asymmetriske motoriske tegn (bradykinesi, hvilende rysten og stivhed) og et endeligt svar på levodopa2. Udover PD-motoriske tegn er neuropsykiatriske lidelser blevet anerkendt som et spørgsmål om bekymring.

angst i PD er ekstremt almindelig. Op til 67% af PD-patienter har klinisk signifikante angstsymptomer3. Hyppigheden af generaliseret angstlidelse (GAD) og paniklidelse i PD er blevet estimeret til at være tæt på 30% 4,5, mens op til 50% af PD-patienter kan lide af social fobi6. Angst i PD er forbundet med en dårligere livskvalitet 7, selvom det er blevet foreslået, at angst ikke er relateret til sværhedsgraden af motoriske symptomer8. Faktisk, som observeret for depressive lidelser, kan angst gå forud for motoriske tegn i flere år9. Det er dog muligt, at angst forværrer motorisk symptom, hvilket igen kan øge angst7. Angst er også meget comorbid med depressive lidelser10.

det vigtigste træk ved angst er den upassende følelse af frygt, bekymring eller frygt. Kognitive og somatiske ændringer er også til stede. Nogle symptomer kan ligne PD-symptomer, såsom autonome symptomer, træthed, muskelspænding, søvnløshed, opmærksomhedsproblemer og agitation, som kan forveksles med dyskinesi eller akathisi.

flere instrumenter til vurdering af angst er allerede ansat i PD, men vigtig psykometrisk information er stadig nødvendig for at betragte disse instrumenter som gyldige og pålidelige i denne kontekst11. Hamilton angst Rating Scale (Ham-a) 12 er det mest kendte instrument designet til at vurdere angst. Ikke desto mindre er en stor kritik af denne skala, at den er stærkt vægtet mod somatiske symptomer, hvilket muligvis gør det vanskeligt at skelne mellem symptomer på angst og PD-symptomer. Desuden kan PD-patienter være mere tilbøjelige til at godkende somatiske genstande på Ham-A på grund af sygdommens karakteristika og ikke nødvendigvis fordi de er ængstelige. Derfor er det usikkert, om den somatiske komponent i Ham-a forringer dens pålidelighed hos PD-patienter. Formålet med denne undersøgelse var således at studere generel angstlidelse (GAD) i PD og at bestemme de psykometriske egenskaber af Ham-A og dens interne konsistens hos PD-patienter med GAD. Det skal nævnes, at de fleste af individerne i denne undersøgelse også deltog i en tidligere undersøgelse, hvor hyppigheden af en række psykiatriske lidelser blev sammenlignet mellem patienter med tidlig debut og typisk debut PD4. I den aktuelle undersøgelse blev undersøgelsen af forholdet mellem GAD og sociodemografiske og kliniske variabler uddybet.

metode

dette tværsnitsstudie omfattede 91 (54 mænd; 37 kvinder) på hinanden følgende patienter med PD. Disse patienter deltager regelmæssigt på Movement Disorders Clinic ved Federal University of Minas Gerais (UFMG), Brasilien, som er en del af det offentlige nationale sundhedsvæsen. Efter deres aftale med deres neurolog blev patienter inviteret til at deltage i denne undersøgelse. Disse forsøgspersoner deltager ikke i noget klinisk forsøg. Deltagerne modtog ingen form for kompensation. Ingen patient nægtede at deltage. Denne undersøgelse blev godkendt af det lokale etiske udvalg, og alle fag gav deres informerede samtykke.

PD blev diagnosticeret i henhold til Det Forenede Kongeriges Parkinsons sygdom Society BrainBank kliniske diagnostiske kriterier13. Patienter med tidligere neurokirurgi, anden neurologisk lidelse eller delirium og demens blev ekskluderet. Demens blev diagnosticeret i henhold til DSM-IV diagnostiske kriterier og til den score, der blev opnået i Mini-Mental tilstandsundersøgelse (MMSE) tilpasset den brasilianske befolkning14.

demografiske og kliniske data blev opnået. Patienterne gennemgik en psykiatrisk og neurologisk undersøgelse. Psykiatrisk undersøgelse omfattede en struktureret psykiatrisk samtale (MINI-Plus) 15, som blev brugt til at diagnosticere psykiatriske lidelser af en uddannet psykiater. Derudover administrerede en uafhængig samtale Scales Hamilton angst Rating Scale (Ham-a)12 og Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D) 16.Ham-A er et 14-punkts klinikervurderet instrument designet til at vurdere og kvantificere sværhedsgraden af angst. Hvert element er bedømt på en fem-punkts Likert-type skala, der spænder fra 0 til 4, med højere score, der indikerer mere alvorlig angst. Selvom skalaen vurderer en bred vifte af symptomer, der er fælles for alle otte af DSM-IV angstlidelser, bruges det oftest til at vurdere sværhedsgraden af GAD17. Ham – A består af en psykisk og en somatisk subscale. Den psykiske underskala (punkt 1-6 og 14) adresserer de mere subjektive kognitive og affektive klager over angst (f.eks. ængstelig stemning, spænding, frygt, koncentrationsbesvær) og er især nyttig til vurdering af sværhedsgraden af GAD. Den somatiske komponent (punkt 7-13) understreger træk ved GAD, såsom autonom ophidselse, åndedræts -, gastrointestinale og kardiovaskulære symptomer. Ingen oplysninger om dets klinimetriske egenskaber hos PD-patienter er tilgængelige11.neurologisk undersøgelse omfattede MMSE, Unified Parkinson ‘ s Disease Rating Scale (UPDRS), Hoehn-Yahr Scale (HY) og Schvab-England Scale of activities of Daily Living (SES). Mmsblev brugt til at vurdere deltagernes generelle kognitive funktion og til at hjælpe forfatterne med at udelukke demens 14. UPDRS er i øjeblikket den mest accepterede skala, der bruges til at vurdere PD-sværhedsgrad18. Det har 3 underskalaer: UPDRS i-Mentation, adfærd og humør (interval 0-16); UPDRS II – aktiviteter i dagligdagen (ADL) (interval 0-52) og UPDRS III – Motorundersøgelse (interval 0-108). Hvert element er scoret på en skala fra 0 til 4. I alt 176 Point er muligt, hvor 176 repræsenterer maksimal (eller total) handicap og 0 repræsenterer ingen handicap. HY blev brugt til at estimere sygdomsstadier19. Dette instrument klassificerer PD-patienter i fem faser i henhold til kroppens fordeling af symptomer og afhængighed. Patienter i fase I er mildt påvirket, mens de i fase V er sengeliggende. Handicap i udførelsen af dagliglivets aktiviteter blev vurderet med SES20. SES er en procentskala opdelt i deciler, hvor 100% repræsenterer helt normal funktion og 0% repræsenterer total hjælpeløshed.

sammenligninger af kategoriske data mellem grupperne af patienter med og uden GAD blev udført ved hjælp af Fishers nøjagtige test. Shapiro-vilk-testen blev brugt til at vurdere normalitet af data. Mann – Hvidney u-testen blev anvendt til kontinuerlige variabler. Spearmans rho-test blev brugt til at vurdere korrelation. Ham – A blev evalueret af deres “modtageroperationskarakteristika”-kurve (ROC-kurve) til identifikation af det enkelte afskæringspunkt, der bedre skelner mellem patienter med og uden GAD. Cronbachs koefficient alpha, item-total (korrigeret item-total korrelation) og Inter-item korrelationer (Spearmans korrelationskoefficienter for korrelation) blev beregnet for at fastslå intern konsistens af Ham-A. alle p-værdier var to-tailed og et signifikansniveau på 0,05 blev valgt. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS v15.0-programmet (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

resultater

patienter havde en gennemsnitsalder på 57, 2 og 10, 5 år og et gennemsnitligt uddannelsesniveau på 5, 4 og 3, 7 år. En betydelig del af patienterne blev pensioneret (23,1%) eller modtog kompensation for social sikring handicap (47,3%), og kun 20,9% af dem arbejdede. Gennemsnitsalderen for PD-indtræden var 48,4 g 11,0 år, og den gennemsnitlige sygdomsvarighed var 8,8 g 4,9 år. Neurologisk undersøgelse viste, at sygdommens sværhedsgrad ifølge UPDRS var moderat hos de fleste patienter (middelkrus SD=49,4 kr.25,3). Hy sygdomsstadiet varierede fra 1 til 4, med en median på 2. Percentilvurderinger på SES foreslog relativt uafhængig funktion af patienterne (middelkrus SD=81,4 kr.13,0%). Toogtres patienter (68,1%) var i brug af l-dopa. Fjorten patienter (15,4%) var i brug af antidepressiva, mens 33 (36,3%) var i brug af antidepressiva.

en ROC-kurveanalyse antydede, at en cutoff-score på 10/11 gav de bedste værdier for følsomhed og specificitet i denne prøve. Denne cutoff-score gav en følsomhed på 85,7%, en specificitet på 63,5%, en positiv forudsigelsesværdi på 51.1% og en negativ forudsigelsesværdi på 90,9% med et areal under kurven på 0,774 (figur). En cutoff score på 13/14 gav den bedste balance mellem følsomhed og specificitet (henholdsvis 71,4% og 74,6%).

Cronbachs alfa for skinke-A var 0,893. Alle skinke-a-varer var signifikant og positivt forbundet med total skinke-a-score (tabel 2). De psykiske og de somatiske underskalaer viste også god intern konsistens (cronbachs alfa på henholdsvis 0,829 og 0,799). Når enkelte emner blev udelukket fra skinke-A, blev pålideligheden af den interne konsistens ikke forbedret på en meningsfuld måde (Tabel 4).

diskussion

bare et par undersøgelser undersøgte GAD i PD, og de fleste af dem havde små prøver. Hyppigheden af GAD varierede fra 4,2% til 40% 4,8,10,21-24. Hyppigheden af GAD i den aktuelle undersøgelse var på 30,8%. Risikofaktorer forbundet med GAD er stadig ukendte. I de fleste af undersøgelserne undersøgte forfatterne faktorer forbundet med angst generelt, men ikke faktorer, der specifikt er forbundet med GAD.

mange undersøgelser har fundet en sammenhæng mellem angst og depression10,21,23,25. Selvom den højere frekvens af depressive lidelser hos patienter med GAD ikke nåede statistisk signifikans i den aktuelle undersøgelse, var Ham-A stærkt korreleret med Ham-D. tilsvarende Starkstein et al. fandt, at sværhedsgraden af angst i PD (også målt med Ham-a) korreleret med depression sværhedsgrad23. I en anden undersøgelse, Nuti et al. opdaget en tendens til højere score i Ham-a hos deprimerede PD-patienter end i deprimerede kontrol21.

i vores undersøgelse er Skinke-A også forbundet med sygdommens sværhedsgrad, avancerede sygdomsstadier og dårligere præstationer i daglige aktiviteter, især i gruppen uden GAD. Ikke desto mindre forsvandt disse korrelationer efter kontrol for Ham-d-scorerne. Faktisk var større depression forbundet med sygdommens sværhedsgrad, avanceret sygdom, en dårligere præstation i daglige aktiviteter. Manglen på sammenhæng mellem angst og sværhedsgrad af sygdom eller grad af handicap er i tråd med nogle tidligere undersøgelser26. Den oprindelige sammenhæng mellem GAD og disse kliniske variabler kan have fundet sted, fordi Ham-a stærkt korrelerer med Ham-D, hvilket er blevet påpeget af nogle forfattere som en lav diskriminerende gyldighed af Ham-A27.

forholdet mellem angst og antiparkinson medicin er stadig et spørgsmål om debat. Mens nogle forfattere beskrev en sammenhæng mellem angst og l-dopa28, gjorde nogle ikke8,10. Vi observerede, at GAD forbundet med højere doser af l-dopa. En række undersøgelser har også fundet et forhold mellem angst og “ON-off” fænomener. Det ser ud til, at patienter er mere tilbøjelige til at opleve angst i “off perioder”8,24,28-30. Selvom GAD havde tendens til at forbinde med motoriske udsving, var det ikke muligt at undersøge, om angst øges i “off” – perioder som foreslået af andre undersøgelser. Patienter med GAD havde også en tendens til at opleve flere dyskinesier, hvilket er i tråd med Mensa et al. der opdagede højere niveauer af angst hos patienter med dyskinesi29. Imidlertid henviser den tidligere observerede sammenhæng mellem angst og udsving eller dyskinesier sandsynligvis til en ‘fasisk’ angst, muligvis på grund af et pludseligt fald/stigning i dopaminerge hjerneniveauer i disse perioder22. Fasiske påvirkninger på affektiv tilstand i PD er ofte forbundet med antiparkinson medicin. Den måde GAD, en type ‘tonic’ angsttilstand, er relateret til sygdommens varighed, sygdommens sværhedsgrad, avancerede sygdomsstadier, højere doser antiparkinson medicin og dermed flere bivirkninger fortjener yderligere undersøgelse.

ud over dopamins rolle i angstlidelser i PD er ændringer i noradrenerge, serotonerge og GABAergiske veje sandsynligvis også impliceret i neurobiologien af disse lidelser31. Patienter med PD med en kort allel i promotorregionen af serotonintransportgenet har mere angst end patienter med den lange allelvariant32. Desuden er PD-patienter usædvanligt modtagelige for yohimbin-inducerede panikanfald33. Yohimbin er en alfa 2-adrenerg antagonist, der kan fremkalde panikanfald hos sårbare individer. Det er blevet antaget, at det dopaminerge underskud ville hæmme locus ceruleus-fyring og bestemme angstsymptomer.

nøjagtig definition og måling af psykiatriske symptomer er ekstremt vigtige i kliniske og forskningsindstillinger. Der er mange skalaer til vurdering af angst, men der findes knappe oplysninger om deres anvendelighed hos PD-patienter. I en nylig gennemgang af skalaer til vurdering af angst i PD konkluderede Styregruppen for Movement Disorder Society Task Force om vurderingsskalaer for PD, at ingen af de gennemgåede angstskalaer kan anbefales til brug i PD-populationer på grund af manglende væsentlig information om psykometriske egenskaber11.

i den aktuelle undersøgelse viste vi, at Ham-A, en af de mest almindeligt anvendte angstvurderingsskalaer, har god intern konsistens i PD. Skalaen kritiseres ofte, fordi den er stærkt vægtet mod de somatiske symptomer på angst. Denne egenskab ved skinke-a ville være særlig problematisk ved kroniske sygdomme, såsom PD. Imidlertid har både den somatiske og den psykiske underskala god intern konsistens. Patienter med GAD scorede også højere end patienter uden denne angstlidelse i begge underskalaer, hvilket antyder, at angst i PD muligvis ikke er en somatisk artefakt. Det skal nævnes, at for depression kan instrumenter vægtet mod somatiske symptomer undertiden have endnu bedre psykometriske egenskaber end skalaer uden fysiske genstande34. Ikke desto mindre er fremtidige undersøgelser nødvendige for bedre at bestemme, hvordan somatiske symptomer overlapper eller ikke med angstsymptomer i PD. En Roc-kurveanalyse viste, at en cutoff-score på 10/11 kunne bruges til at screene for GAD i PD. Det skal dog understreges, at skalaen ikke skal bruges som et diagnostisk værktøj, da det ikke er specifikt for GAD og ser ud til at præsentere en lav positiv forudsigelsesværdi. Fremtidige undersøgelser skal også i PD undersøge gyldigheden af instrumenter, der specifikt er designet til at vurdere GAD.

der er også nogle vigtige begrænsninger i denne undersøgelse, som skal nævnes. Denne undersøgelse omfattede en relativt lille stikprøvestørrelse og med nogle særlige træk. En betydelig andel af patienterne har tidligt begyndende PD, hvilket er tydeligt ved den lave gennemsnitsalder for sygdomsudbrud. Desuden blev patienter rekrutteret i et tertiært center, hvor mere komplekse patienter normalt deltog. Disse egenskaber ved vores prøve kan have en vis implikation i den eksterne gyldighed af vores undersøgelse. Manglen på en kontrolgruppe af raske individer eller patienter med anden kronisk sygdom er også kritisk. Imidlertid er den på hinanden følgende prøveudtagning, vurdering af patienter af erfarne klinikere og brugen af internationalt validerede instrumenter styrker af denne undersøgelse. Vi håber, at fremtidige studier vil overvinde begrænsningerne i den aktuelle undersøgelse.

Som konklusion er angstlidelser almindelige i PD, og næsten en tredjedel af PD-patienter kan diagnosticeres med GAD. Desuden kan patienter uden GAD stadig score relativt højt i Ham-A. Som Ham – A i uspecifik for GAD, disse patienter kan lide af en anden angstlidelse eller endda lide af klinisk signifikante symptomer på angst uden at opfylde kriterierne for en formel psykiatrisk lidelse. Klinikere bør også være opmærksomme på en potentiel sammenhæng mellem øgede doser af levodopa, tilstedeværelsen af motoriske udsving og dyskinesi og højere niveauer af angst. Ham – A er et pålideligt instrument til vurdering af angst i PD, og en cutoff-score på 10/11 kan bruges til at screene for GAD.

2. Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinsons sygdom. Lancet 2004; 363:1783-1793.

3. Chagas MHN, Tumas V, Loureiro SR, C Currrea ACL, Nakabayashi TIK, Crippa JAS. Eksisterer forbindelsen mellem angst og Parkinsons sygdom virkelig? Litteraturgennemgang. Curr Psychiatry Rev 2009; 5: 29-36.

4. Kummer A, Cardoso F, Al. Hyppigheden af psykiatriske lidelser i Parkinsons sygdom med ung begyndelse adskiller sig ikke fra Parkinsons sygdom med typisk begyndelse. Parkinsonisme Relatere Disord 2009; 15:153-155.

5. Lauterbach EC, Freeman A, Vogel RL. Korrelater af generaliseret angst og panikanfald i dystoni og Parkinsons sygdom. Cogn Behav Neurol 2003;16: 225-233.

6. Kummer A, Cardoso F, Al. Frekvens af social fobi og psykometriske egenskaber hos den Liebovits sociale angstskala i Parkinsons sygdom. MOV Disord 2008; 23:1739-1743.

12. Hamilton M. vurderingen af angsttilstande efter vurdering. Br J Med Psychol 1959; 32: 50-55.

13. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Nøjagtighed af klinisk diagnose af idiopatisk Parkinsons sygdom: en klinisk-patologisk undersøgelse af 100 tilfælde. J Neurol Neurosurg Psykiatri 1992; 55: 181-184.

15. Amorim P. Mini International neuropsykiatrisk samtale (MINI): validering af en kort struktureret diagnostisk psykiatrisk samtale. 2000; 22: 106-115.

17. Shear MK, Bilt JV, Rucci P, et al. Pålidelighed og gyldighed af en struktureret Samtale guide til Hamilton angst Rating Scale (suk-a). Tryk Angst 2001; 13: 166-178.

19. Hoehn MM, YAHR MD. Parkinsonisme: debut, progression og dødelighed. Neurologi 1967; 17: 427-442.

24. Lauterbach EC, DUVOISIN RC. Angstlidelser i familiær parkinsonisme. Am J Psykiatri 1991; 148: 274.

25. Henderson R, Kurlan R, Kersun JM, Como P. Foreløbig undersøgelse af comorbiditeten af angst og depression i Parkinsons sygdom. J Neuropsykiatri Clin Neurosci 1992; 4:257-264.

26. Mondolo F, Jahanshahi M, Gran kur A, Biasutti E, Cacciatori E, Di Benedetto P. evaluering af angst i Parkinsons sygdom med nogle almindeligt anvendte vurderingsskalaer. Neurol Sci 2007; 28: 270-275.

27. Riskind JH, Beck på, brun G, styre RA. At tage mål for angst og depression: gyldigheden af de rekonstruerede Hamilton-skalaer. 1987; 175: 474-479.

31. Kummer A, al. Neuropsykiatri af Parkinsons sygdom. 2009; 67: 930-939.

32. Ma, Palermo B, DiPaola R, Sage JI, Ricketts MH. Depression og angst ved Parkinsons sygdom: mulig effekt af genetisk variation i serotonintransportøren. J Geriatr Psykiatri Neurol 1999; 12:49-52.

korrespondance
Arthur Kummer
Rua Bolrisvia 222 / 102
30330-360 Belo horisont MG – Brasil
E-mail: [email protected]

modtaget 22. November 2009
modtaget i endelig form 29. December 2009
accepteret 8. januar 2010
Support: Denne undersøgelse blev delvist finansieret af Conselho Nacional de Desenvolvimento cient Pristfico e Tecnol Pristgico (CNP, Brasilien) og Funda Pristo de Amparo prisT peskisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig, Brasilien)

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *