Multifokale IOL ‘ Er: Hvad Har Vi Lært?

Multifokale IOL ‘ er er et vigtigt emne for mig og for min karriere. Jeg har været involveret i at udvikle, teste og bruge multifokale IOL ‘ er i mere end 20 år i USA og i Mellemamerika. Min erfaring med rutinemæssig klinisk brug og i sponsoreret forskning har gjort det muligt for mig nøje at evaluere fortid og nutid for multifokale IOL ‘ er og se fremtiden for og alternativer til disse linser. Jeg må indrømme i starten af denne artikel, at jeg er partisk mod Johnson & Johnson Vision series of multifocals—dels fordi jeg hjalp med at udvikle og teste dem og dermed kende dem meget godt. Jeg har dog hjulpet med at udvikle andre IOL ‘er, der er fremragende muligheder for at korrigere presbyopi, og jeg har relevant klinisk og forskningserfaring med det store udvalg af multifokale IOL’ er, der er tilgængelige i Mellemamerika. Jeg vil dele mine erfaringer og observationer med så lidt bias som muligt.

øjnene på en 19-årig

mange myndigheder antyder, at teenageårene i en persons liv tilbyder den bedste synskvalitet. I bøger om sejlads på åbent hav i århundreder tidligere, det var normalt en teenagedreng, der sad i kragereden på et privatskib som udkig, fordi det blev lært af hård erfaring, at en teenagedreng sandsynligvis havde den bedste vision for opgaven. Det er derfor værd at gennemgå afstanden, uindkvarteret og næsten indkvarterede bølgefronter i øjnene på en højt fungerende 19-årig, der efterfølgende klarede sig meget godt på college og medicinsk skole uden briller (Figur 1 og 2). Formentlig er denne patients øjne et godt eksempel på, hvordan et optimalt sæt bølgefronter skal se ud.

Figur 1. En høj kvalitet, hel-øje bølgefront af en 19-årig med fremragende syn og fremragende studievaner, der tog eksamen fra medicinsk skole et par år senere. På skalaen på venstre side repræsenterer grøn ingen afvigelse af bølgefronten. Der er minimale aberrationer af højere orden, og systemet danner et højkontrastbillede af afstandssynet på makulaen.

figur 2. Det samme øje som vist i Figur 1. Denne bølgefront er sammensat af flere varme farver, der er i overensstemmelse med forskellige grader af nærsynethed induceret af imødekommende indsats. Når man ser et nærmål med en 5.00 D imødekommende efterspørgsel, udvikler øjet et multifokalt billeddannelsessystem. Øjet skal formodes at se godt, fordi patienten klarer sig godt på college og medicinsk skole uden briller.

refraktive kataraktkirurger er bekendt med den uindkvarterede afstandsbølgefront hos en normal voksen, og vi træffer typisk beslutninger i forhold til denne mentale konstruktion. Afstandsbølgefronten er normalt næsten ensartet grøn med minimale højere ordensafvigelser (Hoa ‘ er). Figur 1 bekræfter, at denne 19-årige havde en fremragende kvalitet og kvantitet af afstandssyn; dette er den slags billedkirurger, der stræber efter, når de udfører laservisionskorrektion.

på den anden side vurderer refraktive kataraktkirurger sjældent bølgefronterne af imødekommende øjne, så de er mindre fortrolige med de forventede fund af en nær bølgefront. Hvad sker der, når den samme 19-årige læser sine lærebøger som forberedelse til college-og medicinsk skolekurser? Når en person med et normalt visuelt system ser objekter i nærheden, er objekterne på forskellige afstande. I denne situation hjælper multifokalitet ham eller hende med at fokusere på billederne samtidigt. Denne ide kan illustreres af en middagsdato: En person vil gerne se hans eller hendes ledsagers ansigt, maden og drikkebrillerne, men disse genstande vil være på forskellige afstande. Det normale menneskelige visuelle system bliver normalt multifokalt i nærheden for at muliggøre bedre visualisering af denne slags nærobjekter (figur 2). Jeg vil berøre en vigtig undtagelse fra denne regel senere i denne artikel.

multifokale skal finde en BALANCE

menneskelige øjne viser oftest flade, grønne bølgefronter på Afstand i en ikke-indkvarteret tilstand, men multifokale bølgefronter i nærheden i en indkvarteret tilstand. Dette betyder, at den multifokale IOL-designer skal finde en balance for at minimere kompromiserne mellem forskellige visionsmål. (En typisk multifokal IOL-patient har brug for så lidt multifokalitet på afstand som muligt og så meget multifokalitet på mellemliggende og nær som muligt. Dette er en høj ordre for en IOL med en fast form.)

mens øjenplejeudbydere ivrigt venter på en imødekommende IOL, der effektivt vil ændre form som den naturlige krystallinske linse, forsøger AcrySof ReStor-serien af IOL ‘ er (Alcon) netop dette kompromis ved at minimere mængden af multifokalitet i afstand til et centralt diffraktivt område med en diameter på 3,6 mm. Derfor, når pupillen udvider sig større end 3,6 mm, er den del af pupillen, der ikke er i det centrale diffraktive område, i et monofokalt område. Dette design er en smart måde at minimere multifokalitet på afstand og maksimere det i nærheden, når eleven er mere tilbøjelig til at være mindre.

integration af ny teknologi og erfaringer

i oftalmologi tager det ofte 30 år eller mere at integrere ny teknologi fuldt ud i mainstream. For eksempel blev IOL’er først implanteret i begyndelsen af 1950’erne, men blev ikke almindeligt anvendt før i 1980 ‘erne. Phacoemulsification blev beskrevet i midten af 60 ‘erne, men blev almindeligt i midten af 90’ erne. Multifokale IOL ‘er blev først undersøgt i 80’ erne (3M diffraktiv IOL ; ikke længere tilgængelig) og blev først godkendt af FDA i slutningen af 90 ‘ erne (Array-brydningsobjektiv, avanceret medicinsk optik; ikke længere tilgængelig). Som med andre cyklusser af oftalmisk innovation er det ingen overraskelse, at multifokale IOL ‘ er stadig bruges i et mindretal af kataraktoperationer.

det er dog ikke tilfældet, hvis procentdelen af brydningsobjektivudvekslingspatienter, der modtager multifokale IOL ‘ er, tages i betragtning. Hvis udvidet dybde af fokus-IOL ‘ er er inkluderet her, tegner en eller anden form for presbyopi-korrigerende IOL sig for det klare flertal af brydningslinsudvekslingsprocedurer. Det kan sikkert antages, at årsagen til linseoperationen og de tilhørende omkostninger ved operationen har stor indflydelse på IOL-valget.

denne observation rejser et afgørende punkt vedrørende multifokal IOL-brug, hvilket altid er at overveje, hvorfor en patient har operationen. Hvis en patients primære mål er at fjerne sløret fra hans eller hendes vision og ikke brillerne fra hans eller hendes næse, så er en standard monofokal IOL et godt valg. På den anden side, hvis patienten ønsker at fjerne brillerne fra næsen, er en multifokal IOL et godt valg. Sidstnævnte patient er mere tilbøjelige til at acceptere de øgede omkostninger og den nedsatte kontrastfølsomhed af en multifokal IOL som en afvejning for frihed fra briller (figur 3).

figur 3. Højre øje af en 46-årig mand med en afstand UCVA (UDVA) på 20/10 – og flere refleksioner fra en områdebrydning multifokal IOL (a). Højre øje af en 13-årig dreng med 20/16 UDVA, ingen historie med øjenoperation og ingen signifikante interne refleksioner fra hans krystallinske linse (B). Forskellen i billederne viser, at der er mere ved patienternes subjektive oplevelser end UDVA alene. Handel med en normal krystallinsk linse til en IOL af enhver art vil tilføje uønskede refleksioner fra IOL til det optiske system.

uanset motivationen til kataraktkirurgi er patienternes primære bekymring typisk sikkerhed. Med andre ord ønsker de en minimal risiko for komplikationer eller sekundær operation. Selvom det endelige brydningsresultat er vigtigt, er det ikke et stort negativt for nogle patienter at bære et par briller for at nå det endelige brydningsmål.

Min vægt på patientmotivation stammer fra min erfaring med Array multifocal IOL i begyndelsen af 2000 ‘ erne. jeg implanterede arrayet hos omkring 40% af patienterne, og mit mål var at minimere deres postoperative behov for briller. Mine patienter delte ikke altid dette mål, imidlertid, og vendte ofte tilbage til kontoret et år eller 2 efter operationen iført briller. Deres grunde varierede, men de indikerede alle for mig, at de havde gennemgået en operation for at mindske sløring og ikke frigøre sig fra briller. Jeg indså, at jeg ikke stillede de bedste spørgsmål præoperativt.

på det tidspunkt opkrævede vi ikke en præmie for multifokale IOL ‘ er. Interessant nok klagede denne gruppe patienter sjældent meget over postoperativ blænding og glorier, og jeg udførte næsten aldrig en IOL-udveksling eller forbedring af lasersynskorrektion for at korrigere resterende brydningsfejl.

i modsætning hertil implanterede jeg også Array IOL i en delmængde af hyperopiske patienter, der præsenterede for brydningskirurgi. Denne gruppe klagede oftere over blænding og glorier og krævede regelmæssigt brydningsforbedringer—enten en IOL-udveksling eller laservisionskorrektion. De sendte mig en høj besked om vigtigheden af motivationen til IOL-operation.

Med introduktionen i 2005 af en måde at opkræve en præmie for presbyopi-korrigerende IOL’ er steg kirurgernes interesse i at levere multifokale IOL ‘ er til patienter. På det tidspunkt, jeg begyndte at opkræve patienter en out-of-pocket afgift for det ekstra arbejde, der er involveret i operationen. Derefter begyndte kirurger at høre mere om udækkede patientbehov, herunder resterende brydningsfejl, forbedringsprocedurer og bekymringer om synskvalitet såsom tab af kontrastfølsomhed, blænding og glorier.

erfaringer

med dagens muligheder for diffraktive multifokale IOL ‘ er af høj kvalitet har kirurger og patienter en overflod af valg fra flere producenter. Efter min erfaring arbejder alle sammen, men hver har en eller anden begrænsning. Den største lektion, jeg har lært, er, at kirurger skal forstå sig selv, deres IOL-præferencer og deres patienter for at få succes med refraktiv kataraktkirurgi. Her har jeg destilleret mere end 2 årtiers arbejde med multifokale IOL’ er i fire kriterier for at imødekomme patienters behov i hvert enkelt tilfælde.1: ikke alle patienter er gode kandidater til multifokale IOL ‘ er. Et af de vigtigste spørgsmål at stille potentielle IOL-patienter er: “tager du brillerne af for at læse?”Hvis de gør det, fortæller de dig, at de stærkt foretrækker at se i nærheden af den flade, grønne bølgefront af høj kvalitet, som et ungt øje normalt ser på afstand. Denne patient er en dårlig kandidat til en multifokal IOL og vil sandsynligvis blive bedre tjent med en vis grad af postoperativ nærsynethed.2: kirurger skal præcist forstå deres egne resultater. Dette kræver regelmæssigt og pålideligt sporing af resultater. Ellers er det umuligt at forudsige resultater nøjagtigt. Det sidste år, jeg holdt foredrag om emnet forbedring af resultater med presbyopia-korrigering af IOL ‘ er på to branchesponserede middagsmøder. 40 kirurger ved hver middag, ikke en eneste indrømmede at spore hans eller hendes resultater.3: kirurger bør kende deres patienter. Oftalmologer bør tale med alle patienter præoperativt for at forstå deres ønsker og frygt. Denne proces inkluderer udvikling af en realistisk plan for at nå en patients specifikke mål og undertiden fortælle en patient “nej”, når det, han eller hun ønsker, endnu ikke er muligt. Jeg fortalte nogle af mine lykkeligste patienter “Nej” første gang jeg mødte dem. Efter revaluering et år eller 2 senere, jeg var i stand til at give dem de resultater og resultater, de ønskede. Nogle gange er den bedste anbefaling at afvente yderligere innovation.4: kirurger bør kende alle deres foretrukne og ikke-foretrukne IOL ‘ er. Nogle gange er en oftalmologs foretrukne IOL ikke det bedste valg for en bestemt patient. Kirurger skal kende de alternative multifokale IOL ‘ er og være i stand til bevidst at vælge blandt dem, når det anbefales.

konklusion

mere udbredt vedtagelse af multifokal og presbyopi-korrigerende IOL ‘ er er nært forestående. Dette er fantastiske nyheder, fordi det betyder, at flere patienter får mulighed for at nå deres visuelle mål efter kataraktkirurgi.

det er dog vigtigt at huske på, at ikke alle patienter gennemgår kataraktkirurgi for at nå de samme mål. Ikke alle patienter ønsker brilleuafhængighed, og ikke alle patienter er en passende kandidat til en multifokal IOL. En multifokal IOL er heller ikke det optimale valg for hver patient, der modtager denne form for presbyopisk korrektion. Vellykket refraktiv kataraktkirurgi kræver, at øjenlæger kender sig selv; at forstå deres patienter; og at kende alle IOL-muligheder, inklusive dem, de foretrækker, og alternative valg. Bevæbnet med denne viden er succes med refraktiv kataraktkirurgi opnåelig.

forfatter
Kevin L. Vals, OD, MD
  • kirurg, 20/20 Institut, Indianapolis, Indiana
  • formand, bestyrelse, Mellemamerikanske øjenklinikker
  • præsident, oftalmiske Forskningskonsulenter, Indianapolis, Indiana
  • [email protected]
  • finansiel oplysning: konsulent (AcuFocus, Johnson & Johnson Vision, Mynosys Cellular Devices, Omega Ophthalmic, Magtvision); medicinsk monitor (AcuFocus)

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *