Generalisierte Angststörung und die Hamilton-Angst-Bewertungsskala bei der Parkinson-Krankheit

ARTIKEL

Generalisierte Angststörung und die Hamilton-Angst-Bewertungsskala bei der Parkinson-Krankheit

Transtorno de ansiedade generalizada e a Escala de Ansiedade de Hamilton na doença de Parkinson

Arthur KummerI; Francisco CardosoII,III; Antonio Lucio TeixeiraI, III

INeuropsychiatric Branch, Neurology Unit, University Hospital, Federal University of Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte MG, Brasilien
IIMovement Disorders Clinic, University Hospital, UFMG
IIIABTEILUNG für Innere Medizin, School of Medicine, UFMG

Korrespondenz

ZUSAMMENFASSUNG

Angst ist bei der Parkinson-Krankheit (PD) häufig, aber Studien über spezifische Angstzustände störungen sind selten. Wesentliche psychometrische Eigenschaften von Angstbewertungsskalen fehlen ebenfalls.
ZIEL: Untersuchung der allgemeinen Angststörung (GAD) bei PD und psychometrischen Eigenschaften der Hamilton Anxiety Rating Scale (Ham-A). METHODE: Einundneunzig PD-Patienten wurden einer neurologischen und psychiatrischen Untersuchung unterzogen, die das MINI-Plus, das Ham-A und die Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D) umfasste. ERGEBNISSE: GAD war bei 30,8% der PD-Patienten vorhanden. Patienten mit GAD hatten eine längere Krankheitsdauer (p = 0,044) und erhielten höhere Levodopa-Dosen (p = 0,034). Sie neigten auch dazu, mehr motorische Schwankungen und Dyskinesien zu haben. Die Gruppe mit GAD erzielte eine höhere Punktzahl in Ham-A (p<0,001), in den somatischen (p = 0,004) und psychischen (p <0,001) Subskalen von Ham-A und in Ham-D (p = 0,004). Der Ham-A zeigte eine gute interne Konsistenz (Cronbachs Alpha = 0,893) und ein Cutoff-Score von 10/11 wird vorgeschlagen, um nach GAD zu suchen. FAZIT: GAD ist häufig in PD und die Ham-A kann ein nützliches instrument, um Bildschirm für diese Störung.Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Angst, generalisierte Angststörung, Bewertungsskalen, Psychometrie, clinimetrics.

ZUSAMMENFASSUNG

Angst ist bei der Parkinson-Krankheit (PD) häufig, weitere Studien zu spezifischen Angststörungen sind ebenfalls rar. Es gibt auch Studien zu psychometrischen Eigenschaften, die für Angstskalen unerlässlich sind. ZIEL: Untersuchung der generalisierten Angststörung (GAD) in DP und psychometrischen Eigenschaften der Hamilton-Angstskala (Ham-A). METHODE: Neunzig Patienten mit Parkinson wurden neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen unterzogen, darunter MINI-Plus, Ham-A und Hamilton Depression Scale (Ham-D).
ERGEBNISSE: TAG war bei 30,8% der Teilnehmer vorhanden. Patienten mit TAG hatten eine längere Krankheitsdauer (p = 0,044) und erhielten höhere Levodopa-Dosen (p= 0,034). Es gab auch eine Tendenz für diese Patienten, mehr motorische Schwankungen und Dyskinesien zu haben. Die markierte Gruppe erzielte höhere Punktzahlen in Ham-a (p<0,001), in den somatischen (p<0,001) und psychischen Subskalen von Ham-a (p<0,001) und in Ham-D (p = 0,004). Ham-A zeigte eine gute interne Konsistenz (Cronbachs Alpha = 0,893) und ein Grenzwert von 10/11 wird vorgeschlagen, um das TAG zu sortieren.
Fazit: TAG ist häufig in PD und Ham-A kann ein nützliches Werkzeug sein, um diese Störung zu sortieren. Schlüsselwörter: Parkinson-Krankheit, Angst, generalisierte Angststörung, Skalen, Psychometrie, Klinimetrie.Die Parkinson-Krankheit (PD) ist eine weit verbreitete chronische neurologische Erkrankung, die bis zu 3,3% der Menschen über 641 Jahre betreffen kann. Die wichtigsten pathologischen Befunde sind der Verlust von nigralen dopaminergen Neuronen und das Vorhandensein von Lewy-Körpern in den verbleibenden Neuronen. Diagnostische Kriterien für eine klinisch definitive PD sind das Vorhandensein von mindestens zwei asymmetrischen motorischen Anzeichen (Bradykinesie, Ruhetremor und Rigidität) und eine definitive Reaktion auf Levodopa2. Neben PD-motorischen Anzeichen wurden neuropsychiatrische Störungen als besorgniserregend erkannt.

Angstzustände bei PD sind extrem häufig. Bis zu 67% der PD-Patienten weisen klinisch signifikante Angstsymptome auf3. Die Häufigkeit generalisierter Angststörungen (GAD) und Panikstörungen bei Parkinson wurde auf nahezu 30% geschätzt 4,5, während bis zu 50% der PARKINSON-Patienten an sozialer Phobie leiden können6. Angst bei Parkinson ist mit einer schlechteren Lebensqualität verbunden7, obwohl vorgeschlagen wurde, dass Angst nicht mit der Schwere der motorischen Symptome zusammenhängt8. Wie bei depressiven Störungen beobachtet, kann die Angst den motorischen Anzeichen um mehrere Jahre vorausgehen9. Es ist jedoch möglich, dass Angst die motorischen Symptome verschlimmert, was wiederum die Angst erhöht7. Angst ist auch sehr komorbid mit depressiven Störungen10.

Das Hauptmerkmal der Angst ist das unangemessene Gefühl von Besorgnis, Beschäftigung oder Angst. Kognitive und somatische Veränderungen sind ebenfalls vorhanden. Einige Symptome können PD-Symptomen ähneln, wie autonome Symptome, Müdigkeit, Muskelverspannungen, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsprobleme und Unruhe, die durch Dyskinesie oder Akathisie verwechselt werden können.Mehrere Instrumente zur Beurteilung von Angstzuständen werden bereits bei PD eingesetzt, aber wesentliche psychometrische Informationen sind immer noch notwendig, um diese Instrumente in diesem Kontext als gültig und zuverlässig zu betrachten11. Die Hamilton Anxiety Rating Scale (Ham-A)12 ist das bekannteste Instrument zur Beurteilung von Angstzuständen. Ein Hauptkritikpunkt an dieser Skala ist jedoch, dass sie stark auf somatische Symptome ausgerichtet ist, was es möglicherweise schwierig macht, zwischen Angstsymptomen und PD-Symptomen zu unterscheiden. Darüber hinaus könnten PD-Patienten aufgrund der Merkmale der Krankheit und nicht unbedingt, weil sie ängstlich sind, eher somatische Elemente auf Ham-A befürworten. Daher ist es ungewiss, ob die somatische Komponente von Ham-A beeinträchtigt seine Zuverlässigkeit bei PARKINSON-Patienten. Ziel dieser Studie war es daher, die allgemeine Angststörung (GAD) bei Parkinson zu untersuchen und die psychometrischen Eigenschaften von Ham-A und seine interne Konsistenz bei PARKINSON-Patienten mit GAD zu bestimmen. Es muss erwähnt werden, dass die meisten Personen dieser Studie auch an einer früheren Studie teilgenommen haben, in der die Häufigkeit einer Reihe von psychiatrischen Störungen zwischen Patienten mit früh einsetzender und typisch einsetzender PD4 verglichen wurde. In der aktuellen Studie wurde die Untersuchung der Beziehung zwischen GAD und soziodemografischen und klinischen Variablen vertieft.

METHODE

Diese Querschnittsstudie umfasste 91 (54 Männer; 37 Frauen) konsekutive Patienten mit PD. Diese Patienten werden regelmäßig an der Movement Disorders Clinic der Federal University of Minas Gerais (UFMG), Brasilien, besucht, die Teil des öffentlichen nationalen Gesundheitswesens ist. Nach ihrem Termin bei ihrem Neurologen wurden die Patienten eingeladen, an dieser Studie teilzunehmen. Diese Probanden nehmen an keiner klinischen Studie teil. Die Teilnehmer erhielten keinerlei Entschädigung. Kein Patient weigerte sich, daran teilzunehmen. Diese Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt, und alle Probanden gaben ihre Einverständniserklärung ab.PD wurde gemäß den klinischen Diagnosekriterien der United Kingdom Parkinson’s Disease Society BrainBank diagnostiziert13. Patienten mit vorheriger Neurochirurgie, anderen neurologischen Störungen oder Delirium und Demenz wurden ausgeschlossen. Demenz wurde nach DSM-IV-Diagnosekriterien und nach dem Score diagnostiziert, der in der für die brasilianische Bevölkerung angepassten Mini-Mental-State-Untersuchung (MMSE) erhalten wurde14.

Demografische und klinische Daten wurden erhalten. Die Patienten wurden einer psychiatrischen und neurologischen Untersuchung unterzogen. Die psychiatrische Untersuchung umfasste ein strukturiertes psychiatrisches Interview (MINI-Plus)15, das von einem ausgebildeten Psychiater zur Diagnose psychiatrischer Störungen verwendet wurde. Darüber hinaus verwaltete ein unabhängiger Interviewer die Skalen Hamilton Anxiety Rating Scale (Ham-A)12 und die Hamilton Depression Rating Scale (Ham-D)16.

Der Ham-A ist ein klinisch bewertetes Instrument mit 14 Punkten zur Beurteilung und Quantifizierung des Schweregrads von Angstzuständen. Jeder Gegenstand wird auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala von 0 bis 4 bewertet, wobei höhere Werte auf schwerere Angstzustände hinweisen. Obwohl die Skala ein breites Spektrum von Symptomen bewertet, die allen acht DSM-IV-Angststörungen gemeinsam sind, wird sie am häufigsten zur Beurteilung des Schweregrads von GAD17 verwendet. Ham-A besteht aus einer psychischen und einer somatischen Subskala. Die psychische Subskala (Punkte 1-6 und 14) befasst sich mit den subjektiveren kognitiven und affektiven Beschwerden von Angstzuständen (z. B. ängstliche Stimmung, Anspannung, Ängste, Konzentrationsschwierigkeiten) und ist besonders nützlich bei der Beurteilung der Schwere der GAD. Die somatische Komponente (Punkte 7-13) betont Merkmale von GAD wie autonome Erregung, respiratorische, gastrointestinale und kardiovaskuläre Symptome. Es liegen keine Informationen über seine klinischen Eigenschaften bei Parkinson-Patienten vor11.Die neurologische Untersuchung umfasste die MMSE, die Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), die Hoehn-Yahr-Skala (HY) und die Schwab-England-Skala der Aktivitäten des täglichen Lebens (SES). MMSEWURDE verwendet, um die allgemeine kognitive Funktion der Teilnehmer zu bewerten und den Autoren zu helfen, Demenz auszuschließen14. Der UPDRS ist derzeit die am weitesten verbreitete Skala zur Beurteilung der PD-Schwere18. Es hat 3 Subskalen: UPDRS I – Mentation, Verhalten und Stimmung (Bereich 0-16); UPDRS II – Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (Bereich 0-52) und UPDRS III – Motorische Untersuchung (Bereich 0-108). Jeder Gegenstand wird auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet. Insgesamt sind 176 Punkte möglich, wobei 176 die maximale (oder gesamte) Behinderung und 0 die keine Behinderung darstellen. Der HY wurde verwendet, um Krankheitsstadien abzuschätzen19. Dieses Instrument klassifiziert PD-Patienten in fünf Stadien nach der Körperverteilung von Symptomen und Abhängigkeit. Patienten im Stadium I sind leicht betroffen, während sie im Stadium V bettlägerig sind. Die Behinderung bei der Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens wurde mit dem SES20 bewertet. Der SES ist eine prozentuale Skala, die in Dezile unterteilt ist, wobei 100% eine völlig normale Funktion und 0% eine totale Hilflosigkeit darstellen.

Vergleiche der kategorialen Daten zwischen den Gruppen von Patienten mit und ohne GAD wurden mit dem exakten Fisher-Test durchgeführt. Der Shapiro-Wilk-Test wurde verwendet, um die Normalität der Daten zu bewerten. Für kontinuierliche Variablen wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Spearmans Rho-Test wurde verwendet, um die Korrelation zu bewerten. Ham-A wurde anhand ihrer „Receiver Operating Characteristics“ -Kurve (ROC-Kurve) bewertet, um den einzelnen Cut-off-Punkt zu identifizieren, der besser zwischen Patienten mit und ohne GAD unterscheidet. Cronbachs Koeffizient alpha, Item-Total (korrigierte Item-Total-Korrelation) und Inter-Item-Korrelationen (Spearmans ρ-Rangkorrelationskoeffizienten) wurden berechnet, um die interne Konsistenz von Ham-A zu ermitteln. Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS v15.0 (SPSS Inc., Chicago, ILLINOIS, Vereinigte Staaten).

ERGEBNISSE

Die Patienten hatten ein Durchschnittsalter von 57,2±10,5 Jahren und ein mittleres Bildungsniveau von 5,4±3,7 Jahren. Ein erheblicher Teil der Patienten war im Ruhestand (23,1%) oder erhielt eine sozialversicherungspflichtige Invalidenentschädigung (47,3%), und nur 20,9% von ihnen arbeiteten. Das mittlere Erkrankungsalter betrug 48,4±11,0 Jahre und die mittlere Krankheitsdauer 8,8±4,9 Jahre. Die neurologische Untersuchung zeigte, dass der Schweregrad der Erkrankung gemäß UPDRS bei den meisten Patienten moderat war (Mittelwert ± SD = 49,4 ± 25,3). Das Stadium der HY-Erkrankung lag zwischen 1 und 4 mit einem Median von 2. Die Perzentilbewertungen des SES deuteten auf eine relativ unabhängige Funktion der Patienten hin (Mittelwert ± SD = 81,4 ± 13,0%). Zweiundsechzig Patienten (68,1%) verwendeten L-Dopa. Vierzehn Patienten (15, 4%) nahmen Benzodiazepine ein, während 33 (36, 3%) Antidepressiva einnahmen.

Eine ROC-Kurvenanalyse ergab, dass ein Cutoff-Score von 10/11 die besten Werte für Sensitivität und Spezifität in dieser Stichprobe lieferte. Dieser Cutoff-Score ergab eine Sensitivität von 85,7%, eine Spezifität von 63,5% und einen positiven Vorhersagewert von 51.1% und einem negativen Vorhersagewert von 90,9% mit einer Fläche unter der Kurve von 0,774 (Abbildung). Ein Cutoff-Score von 13/14 ergab das beste Gleichgewicht zwischen Sensitivität und Spezifität (71,4% bzw. 74,6%).

Das Alpha des Cronbach für den Ham-A betrug 0,893. Alle Ham-A-Items waren signifikant und positiv mit dem Gesamt-Ham-A-Score assoziiert (Tabelle 2). Die psychische und die somatische Subskala zeigten ebenfalls eine gute interne Konsistenz (Cronbachs Alpha von 0,829 bzw. 0,799). Wenn einzelne Elemente aus dem Ham-A ausgeschlossen wurden, verbesserte sich die interne Konsistenzsicherheit nicht signifikant (Tabelle 4).

DISKUSSION

Nur wenige Studien untersuchten GAD bei PD und die meisten von ihnen hatten kleine Proben. Die Häufigkeit von GAD lag zwischen 4,2% und 40%4,8,10,21-24. Die Häufigkeit von GAD in der aktuellen Studie betrug 30,8%. Risikofaktoren im Zusammenhang mit GAD sind noch unbekannt. In den meisten Studien untersuchten die Autoren Faktoren, die mit Angst im Allgemeinen assoziiert sind, aber nicht Faktoren, die spezifisch mit GAD assoziiert sind.

Viele Studien haben einen Zusammenhang zwischen Angst und Depression gefunden10,21,23,25. Obwohl die höhere Häufigkeit depressiver Störungen bei Patienten mit GAD in der aktuellen Studie keine statistische Signifikanz erreichte, korrelierte der Ham-A stark mit Ham-D. Ähnlich Starkstein et al. gefunden, dass die Schwere der Angst in PD (auch gemessen mit dem Ham-A) korreliert mit Depression severity23. In einer anderen Studie haben Nuti et al. bei depressiven PD-Patienten wurde ein Trend zu höheren Scores im Ham-A festgestellt als bei depressiven Kontrollen21.

In unserer Studie war der Ham-A auch mit Schweregrad der Erkrankung, fortgeschrittenen Krankheitsstadien und schlechterer Leistung bei täglichen Aktivitäten verbunden, insbesondere in der Gruppe ohne GAD. Dennoch verschwanden diese Korrelationen nach Kontrolle der Ham-D-Scores. In der Tat war eine schwere Depression mit dem Schweregrad der Erkrankung, einer fortgeschrittenen Erkrankung und einer schlechteren Leistung bei täglichen Aktivitäten verbunden. Der fehlende Zusammenhang zwischen Angstzuständen und der Schwere der Erkrankung oder dem Grad der Behinderung steht im Einklang mit einigen früheren Studien26. Die anfängliche Assoziation zwischen GAD und diesen klinischen Variablen kann aufgetreten sein, weil Ham-A stark mit Ham-D korreliert, was von einigen Autoren als niedrige Diskriminanzvalidität des Ham-A27 hervorgehoben wurde.

Die Beziehung zwischen Angstzuständen und Antiparkinson-Medikamenten ist immer noch umstritten. Während einige Autoren einen Zusammenhang zwischen Angst und L-Dopa beschrieben28, einige nicht8,10. Wir beobachteten, dass GAD mit höheren Dosen von L-Dopa assoziiert war. Eine Reihe von Studien haben auch eine Beziehung zwischen Angst und „On-Off“ -Phänomenen gefunden. Es scheint, dass Patienten während der „Ruhephasen“anfälliger für Angstzustände sind 8,24,28-30. Obwohl GAD tendenziell mit motorischen Schwankungen in Verbindung gebracht wurde, war es nicht möglich zu untersuchen, ob die Angst während „Aus“ -Perioden erhöht ist, wie in anderen Studien vorgeschlagen. Patienten mit GAD tendierten auch dazu, mehr Dyskinesien zu erfahren, was im Einklang mit Menza et al. die Who stellte bei Patienten mit Dyskinesien höhere Angstzustände fest29. Der zuvor beobachtete Zusammenhang zwischen Angstzuständen und Fluktuationen oder Dyskinesien bezieht sich jedoch wahrscheinlich auf eine ‚phasische‘ Angst, möglicherweise aufgrund eines plötzlichen Abfalls / Anstiegs der dopaminergen Gehirnspiegel während dieser Zeitraume22. Phasische Einflüsse auf den affektiven Zustand bei Parkinson sind oft mit Antiparkinson-Medikamenten verbunden. Die Art und Weise, wie GAD, eine Art tonischer Angstzustand, mit der Krankheitsdauer, dem Schweregrad der Erkrankung, fortgeschrittenen Krankheitsstadien, höheren Dosen von Antiparkinson-Medikamenten und damit mehr Nebenwirkungen zusammenhängt, verdient zusätzliche Untersuchungen.

Neben der Rolle von Dopamin bei Angststörungen bei Parkinson sind wahrscheinlich auch Veränderungen der noradrenergen, serotonergen und gabaergen Signalwege an der Neurobiologie dieser Störungen beteiligt31. Patienten mit PD mit einem kurzen Allel in der Promotorregion des Serotonin-Transporter-Gens haben mehr Angst als Patienten mit der langen Allelvariante32. Darüber hinaus sind PD-Patienten ungewöhnlich anfällig für Yohimbin-induzierte Panikattacken33. Yohimbin ist ein alpha-2-adrenerger Antagonist, der bei gefährdeten Personen Panikattacken auslösen kann. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass das dopaminerge Defizit das Brennen von Locus ceruleus enthemmen und Angstsymptome bestimmen würde.

Die genaue Definition und Messung psychiatrischer Symptome ist in klinischen und Forschungsumgebungen äußerst wichtig. Es gibt viele Skalen für die Beurteilung von Angstzuständen, aber es gibt nur wenige Informationen über ihre Nützlichkeit bei Parkinson-Patienten. In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung von Skalen zur Beurteilung von Angstzuständen bei Parkinson kam der Lenkungsausschuss der Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for PD zu dem Schluss, dass keine der überprüften Angstskalen für die Verwendung in PARKINSON-Populationen empfohlen werden kann, da wesentliche Informationen zu psychometrischen Eigenschaften fehlen11.

In der aktuellen Studie haben wir gezeigt, dass die Ham-A, eine der am häufigsten verwendeten Angstskalen, eine gute interne Konsistenz bei PD aufweist. Die Skala wird häufig kritisiert, weil sie stark auf die somatischen Symptome der Angst ausgerichtet ist. Diese Eigenschaft von Ham-A wäre besonders problematisch bei chronischen Erkrankungen wie PD. Sowohl die somatische als auch die psychische Subskala haben jedoch eine gute interne Konsistenz. Patienten mit GAD erzielten in beiden Subskalen auch höhere Punktzahlen als Patienten ohne diese Angststörung, was darauf hindeutet, dass Angstzustände bei Parkinson möglicherweise kein somatisches Artefakt sind. Es sollte erwähnt werden, dass bei Depressionen Instrumente, die auf somatische Symptome gewichtet sind, manchmal sogar bessere psychometrische Eigenschaften aufweisen als Skalen ohne physische Gegenstände34. Dennoch sind zukünftige Studien erforderlich, um besser zu bestimmen, wie sich somatische Symptome mit Angstsymptomen bei Parkinson überschneiden oder nicht. Eine ROC-Kurvenanalyse zeigte, dass ein Cutoff-Score von 10/11 verwendet werden konnte, um GAD in PD zu screenen. Es muss jedoch betont werden, dass die Skala nicht als Diagnosewerkzeug verwendet werden sollte, da sie nicht spezifisch für GAD ist und einen niedrigen positiven Vorhersagewert zu haben scheint. Zukünftige Studien müssen auch die Validität von Instrumenten untersuchen, die speziell zur Beurteilung von GAD entwickelt wurden.

Es gibt auch einige wichtige Einschränkungen in dieser Studie, die erwähnt werden müssen. Diese Studie umfasste eine relativ kleine Stichprobengröße und einige Besonderheiten. Ein signifikanter Anteil der Patienten hat eine früh einsetzende PD, was durch das niedrige Durchschnittsalter des Krankheitsbeginns deutlich wird. Darüber hinaus wurden Patienten in einem Tertiärzentrum rekrutiert, in dem normalerweise komplexere Patienten betreut werden. Diese Merkmale unserer Stichprobe können Auswirkungen auf die externe Validität unserer Studie haben. Das Fehlen einer Kontrollgruppe von gesunden Personen oder Patienten mit anderen chronischen Krankheiten ist ebenfalls kritisch. Die konsekutive Probenahme, die Beurteilung der Patienten durch erfahrene Kliniker und die Verwendung international validierter Instrumente sind jedoch Stärken dieser Studie. Wir hoffen, dass zukünftige Studien die Grenzen der aktuellen Studie überwinden werden.

Zusammenfassend sind Angststörungen bei PD häufig und fast ein Drittel der PD-Patienten kann mit GAD diagnostiziert werden. Darüber hinaus können Patienten ohne GAD in Ham-A immer noch relativ hoch abschneiden. Da Ham-A für GAD unspezifisch ist, können diese Patienten an einer anderen Angststörung leiden oder sogar an klinisch signifikanten Angstsymptomen leiden, ohne die Kriterien für eine formale psychiatrische Störung zu erfüllen. Kliniker sollten sich auch eines möglichen Zusammenhangs zwischen erhöhten Levodopa-Dosierungen, motorischen Fluktuationen und Dyskinesien sowie höheren Angstzuständen bewusst sein. Der Ham-A ist ein zuverlässiges Instrument zur Beurteilung von Angstzuständen bei Parkinson, und ein Cutoff-Score von 10/11 kann zum Screening auf GAD verwendet werden.

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Korrespondenz
Arthur Kummer
Rua Bolívia 222/102
30330-360 Belo Horizonte MG – Brasilien
E-Mail: [email protected]

Eingegangen am 22.November 2009
In endgültiger Form eingegangen am 29. Dezember 2009
Angenommen am 8. Januar 2010
Unterstützung: Diese Studie wurde teilweise finanziert von Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, Brasilien) und Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig, Brasilien)

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