Influenza-Pneumonie: Ein Vergleich zwischen dem saisonalen Influenzavirus und der H1N1-Pandemie

DISKUSSION

Die wichtigsten Ergebnisse der vorliegenden Studie lauten wie folgt. 1) Lungenentzündung im Zusammenhang mit der neuartigen H1N1-Influenza betraf eine andere Population als die saisonale Influenza, die jünger war (im Mittel 39,7 gegenüber 69,6 Jahren), mit weitaus weniger chronischer Komorbidität und Alkoholismus. 2) Klinisch gesehen hatten diese Patienten weniger Leukozytose (32,7% gegenüber 61,6%) und ausgedehntere und häufigere interstitielle Infiltrate. 3) Pneumonie trat häufiger mit Atemversagen auf, was zu einer höheren Rate der Intensivstation führte Aufnahme und Beatmungsunterstützung, insbesondere mechanische Beatmung (29,3% gegenüber 7,7% bzw. 18,7% gegenüber 2%). Die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung war der einzige unabhängige Prädiktor für den Tod bei Patienten mit neuartiger H1N1-assoziierter Pneumonie. 4) Dementsprechend war die Mortalität bei Patienten mit neuartigem H1N1 doppelt so hoch (12% gegenüber 5,8%) und in den meisten Fällen auf Lungenentzündung zurückzuführen (77,8%). 5) CRB-65, aber nicht PSI, entsprechend vorhergesagte Patienten mit geringem Risiko.Saisonale Influenza-Epidemien sind typischerweise durch ein J-förmiges Hospitalisierungsmuster gekennzeichnet, mit hohen Raten bei Patienten im Alter von <5 Jahren, niedrigen Raten bei Patienten im Alter von 5-49 Jahren und einem signifikanten Anstieg bei Patienten im Alter von ≥50 Jahren. Seit 1977 zirkulieren H3N2-, H1N1- und Influenza-B-Viren, wobei Epidemien von H3N2-Infektionen die größte Morbidität in der älteren Bevölkerung verursachen. Ältere Menschen >50 Jahre können aufgrund der Exposition vor 1957, als diese Viren weit verbreitet waren, relativ resistent gegen schwere H1N1-Erkrankungen sein. Dementsprechend zeigte die jüngste globale H1N1-Epidemie eine Veränderung der Altersmuster, wobei jüngere Personen häufig infiziert wurden . Tatsächlich sind jüngere Personen besonders gefährdet, schwere klinische Verläufe und den Tod zu erleiden. Insbesondere Schwangerschaft, obwohl nicht signifikant anders in unserer Serie, war häufiger bei Patienten mit H1N1 (n = 4 versus n = 0).

Die klassische Beschreibung der Influenza-Pneumonie wurde von Louria et al. nach der H2N2-Pandemie 1957. Erkrankungen der unteren Atemwege wurden in vier Kategorien eingeteilt: keine radiologische Pneumonie, Virusinfektion gefolgt von bakterieller Pneumonie, schnell fortschreitender viraler Pneumonie und begleitender viral–bakterieller Pneumonie. Die Mortalität wurde als relativ hoch gemeldet. Diese Muster entsprachen jedoch nicht denen, die typischerweise bei Patienten mit saisonaler Influenza-assoziierter Pneumonie beobachtet wurden, insbesondere bei älteren Patienten . Vor signifikanten Antigenverschiebungen kann eine frühere Influenza-Exposition, einschließlich Impfungen, die Schwere der Influenza-assoziierten Erkrankung der unteren Atemwege verringert haben .

Das klinische Erscheinungsbild von Patienten mit neuartiger H1N1-assoziierter Pneumonie unterschied sich hauptsächlich in Bezug auf einen höheren Prozentsatz von Patienten mit Pharyngitis sowie eine höhere mittlere Temperatur und Herzfrequenz. Obwohl das Alter ein signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung von Komplikationen der unteren Atemwege bei einer Influenzavirus-Infektion ist, ist eine reine virale Pneumonie bei immungeschwächten Wirten außerhalb der Pandemie relativ selten. Die meisten älteren Menschen haben eine partielle Immunität aufgrund von Impfungen oder natürlichen Infektionen . Dementsprechend wurden radiologische Infiltrate bei der saisonalen Influenza als meist begrenzt, einseitig und subtil beschrieben . Das klinische Erscheinungsbild unserer Patienten mit H1N1, das durch weniger Leukozytose und umfangreichere, meist interstitielle Röntgeneffekte gekennzeichnet ist, ist jedoch mit einer reinen viralen Pneumonie eines nicht-immunen Wirts vereinbar.

Wir können die Wirkung einer antiviralen Behandlung nicht analysieren, da praktisch alle Patienten mit neuartiger H1N1-assoziierter Pneumonie mit Wirkstoffen gegen Influenzaviren behandelt wurden. Die höhere Mortalitätsrate der H1N1-assoziierten Pneumonie trotz Behandlung im Vergleich zur saisonalen Influenza kann auf das H1N1 selbst zurückzuführen sein und lässt keine Schlussfolgerung zu. Einige Beobachtungsdaten unterstützen jedoch auch die Anwendung einer Anti-Influenza-Behandlung bei Patienten mit Lungenentzündung .Die Sterblichkeitsrate in unserer Bevölkerung mit neuartiger H1N1-assoziierter Pneumonie (12%) ist ähnlich wie in früheren Studien berichtet . Die zurechenbare Mortalität erreichte 77,8%. Umgekehrt hatten Patienten mit saisonaler Influenza eine niedrige Mortalität (5.8%) und keiner der Todesfälle der drei verstorbenen Patienten konnte auf eine Influenzavirus-Infektion selbst zurückgeführt werden. In der multivariaten Analyse war akutes Atemversagen, das sich in der Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung widerspiegelte, der einzige unabhängige Prädiktor für den Tod bei Patienten mit neuartiger H1N1-assoziierter Pneumonie. Dieser Befund ist damit vereinbar, dass eine virale Pneumonie (und nicht eine bakterielle Koinfektion zusammen mit einem septischen Schock) die Haupttodesursache bei diesen Patienten ist.Pneumonia Severity Assessment Tools (PSI und CRB-65) prognostizierten den Tod erwartungsgemäß in etwa in einem Drei-Klassen-Muster. Die Sterberaten in höheren Risikoklassen waren jedoch bei Patienten mit neuartiger H1N1-assoziierter Pneumonie höher als erwartet und spiegelten die höheren absoluten Sterberaten bei diesen Patienten wider. Bemerkenswert ist, dass beide Scores bei Patienten mit saisonaler Influenza, die als risikoarm eingestuft wurden, gleich gut abschnitten, mit nur einem Todesfall in der PSI-Gruppe mit geringem Risiko. Während CRB-65 bei Patienten mit neuartiger H1N1-Pneumonie, die als Niedrigrisikoklassen eingestuft wurden, weiterhin eine gute Leistung erbrachte, traten in der PSI-Gruppe mit niedrigem Risiko hohe Raten von Komplikationen und Todesfällen auf. Dieser Befund kann durch die Tatsache erklärt werden, dass ein CRB-65-Score von 0 das Vorhandensein der wichtigsten Vitalzeichenanomalien ausschließt, während diese in den PSI-Risikoklassen II und III vorhanden sein können.

Es gibt mehrere Einschränkungen unserer Studie. 1) Die Population mit saisonaler Influenza war in Bezug auf Herkunft, Jahr und Saisonalität heterogen, was den Vergleich möglicherweise verzerrt hat; Unsere Ergebnisse passen jedoch gut zu den erwarteten klinischen und Ergebnismustern dieser Patienten. 2) Die Diagnose der saisonalen Influenza basierte auf einer gepaarten Serologie mit zwei verschiedenen serologischen Methoden und kann daher Fälle mit akutem klinischem Verlauf und frühem Tod übersehen haben; Andere Studien bestätigen jedoch die relativ geringe Inzidenz und Mortalität von Lungenentzündung im Zusammenhang mit der saisonalen Influenza . 3) Obwohl der angewandte diagnostische Ansatz eine Suche nach Co-Pathogenen bei Patienten mit saisonaler Influenza beinhaltete, Patienten mit neuartigem H1N1 wurden nicht systematisch auf Co-Pathogene untersucht, und wir können den Anteil der Patienten, die von gemischten viral–bakteriellen Ätiologien betroffen sind, nicht genau beurteilen. Alle Patienten erhielten jedoch eine antibakterielle Therapie gemäß den aktuellen internationalen Empfehlungen. Die klinische und radiologische Präsentation bei neuartigen H1N1-Influenza-Patienten deutete in den meisten Fällen auf eine reine virale Pneumonie hin. 4) Die internationalen Empfehlungen für die H1N1-Pandemie beinhalteten die systematische Anwendung einer antiviralen Behandlung bei hospitalisierten Patienten, die sich von der Behandlung der saisonalen Influenza unterschied. Leider ist die Wirkung der Verwendung von Virostatika schwer abzuschätzen.Zusammenfassend unterschieden sich die wichtigsten klinischen Muster der Pneumonie im Zusammenhang mit der neuartigen H1N1-Influenza charakteristisch von denen, die für die saisonale Influenza bekannt sind. Jüngeres Alter, weniger Komorbidität, umfangreichere radiologische Ausdehnung und schwerere Atemwegserkrankungen sind Hauptmerkmale. Schwangerschaft war ein zusätzlicher Risikofaktor. Der Schweregrad der Lungenentzündung war höher, insbesondere aufgrund einer akuten Atemwegserkrankung, was sich auch in einer höheren Rate der Aufnahme auf die Intensivstation und dem Bedarf an Beatmungsunterstützung widerspiegelt. Die Mortalität war doppelt so hoch wie die der saisonalen Influenza, sowohl in absoluten Raten als auch in Bezug auf die Mortalität im Zusammenhang mit Lungenentzündung. Unsere Daten zeigen, dass PSI, aber nicht CRB-65, das Risiko für Komplikationen und Tod bei Patienten, die als geringes Risiko eingestuft werden, unterschätzen kann.

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