Multifokale IOLs: Was haben wir gelernt?

Multifokale IOLs sind ein wichtiges Thema für mich und meine Karriere. Ich bin seit mehr als 20 Jahren in den USA und in Mittelamerika an der Entwicklung, Erprobung und Verwendung multifokaler IOLs beteiligt. Meine Erfahrung in der routinemäßigen klinischen Anwendung und in der geförderten Forschung hat es mir ermöglicht, die Vergangenheit und Gegenwart von multifokalen IOLs sorgfältig zu bewerten und einen Blick auf die Zukunft und Alternativen zu diesen Linsen zu werfen. Ich sollte zu Beginn dieses Artikels zugeben, dass ich gegenüber der Johnson & Johnson Vision—Serie von Multifokalen voreingenommen bin – zum Teil, weil ich sie mitentwickelt und getestet habe und sie daher sehr gut kenne. Ich habe jedoch dazu beigetragen, andere IOLs zu entwickeln, die hervorragende Möglichkeiten zur Korrektur von Presbyopie bieten, und ich habe relevante klinische und Forschungserfahrung mit der großen Vielfalt an multifokalen IOLs, die in Mittelamerika erhältlich sind. Ich werde meine Erfahrungen und Beobachtungen so wenig voreingenommen wie möglich teilen.

DIE AUGEN EINES 19-JÄHRIGEN

Viele Behörden legen nahe, dass die Teenagerjahre eines Menschen die beste Sehqualität bieten. In Büchern über das Segeln auf hoher See in den vergangenen Jahrhunderten, Es war normalerweise ein Teenager, der im Krähennest eines Freibeuterschiffs als Ausguck saß, weil aus harter Erfahrung gelernt wurde, dass ein Teenager wahrscheinlich die beste Vision für die Aufgabe hatte. Es lohnt sich daher, die Entfernung, die nicht angepassten und in der Nähe untergebrachten Wellenfronten der Augen eines hochfunktionellen 19-Jährigen zu überprüfen, der anschließend ohne Brille am College und an der medizinischen Fakultät sehr gut abgeschnitten hat (Abbildungen 1 und 2). Vermutlich sind die Augen dieses Patienten ein gutes Beispiel dafür, wie ein optimaler Satz von Wellenfronten aussehen sollte.

Abbildung 1. Eine hochwertige Ganzaugenwellenfront eines 19-Jährigen mit ausgezeichnetem Sehvermögen und hervorragenden Lerngewohnheiten, der einige Jahre später die medizinische Fakultät abschloss. Auf der Skala links stellt Grün keine Abweichung der Wellenfront dar. Es gibt minimale Aberrationen höherer Ordnung, und das System bildet ein kontrastreiches Bild der Fernsicht auf der Makula.

Abbildung 2. Das gleiche Auge wie in Abbildung 1 dargestellt. Diese Wellenfront besteht aus mehreren warmen Farben, die mit unterschiedlichen Graden von Myopie übereinstimmen, die durch akkommodative Anstrengung induziert werden. Bei Betrachtung eines nahen Ziels mit einem akkommodativen Bedarf von 5,00 D entwickelt das Auge ein multifokales Bildgebungssystem. Es muss davon ausgegangen werden, dass das Auge gut sieht, da der Patient am College und an der medizinischen Fakultät ohne Brille gut abschneidet.

Refraktive Kataraktchirurgen sind mit der nicht angepassten Entfernungswellenfront eines normalen Erwachsenen vertraut, und wir treffen normalerweise Entscheidungen in Bezug auf dieses mentale Konstrukt. Die Entfernungswellenfront ist normalerweise nahezu gleichmäßig grün mit minimalen Aberrationen höherer Ordnung (HOAs). Abbildung 1 bestätigt, dass dieser 19-Jährige eine ausgezeichnete Qualität und Quantität der Fernsicht hatte; Dies ist die Art von Bild, die Chirurgen anstreben, wenn sie eine Laserkorrektur durchführen.Andererseits bewerten refraktive Kataraktchirurgen selten die Wellenfronten ihrer Augen, so dass sie mit den erwarteten Befunden einer nahen Wellenfront weniger vertraut sind. Was passiert, wenn derselbe 19-Jährige seine Lehrbücher liest, um sich auf College- und Medizinkurse vorzubereiten? Wenn eine Person mit einem normalen visuellen System Objekte in der Nähe betrachtet, befinden sich die Objekte in unterschiedlichen Entfernungen. In dieser Situation hilft ihm die Multifokalität, sich gleichzeitig auf die Bilder zu konzentrieren. Diese Idee kann durch ein Abendessen Datum veranschaulicht werden: Eine Person möchte das Gesicht ihres Begleiters, das Essen und die Trinkgläser sehen, aber diese Objekte befinden sich in unterschiedlichen Abständen. Das normale menschliche Sehsystem wird normalerweise in der Nähe multifokal, um eine bessere Visualisierung dieser Art von nahen Objekten zu ermöglichen (Abbildung 2). Ich werde später in diesem Artikel auf eine wichtige Ausnahme von dieser Regel eingehen.

MULTIFOCALS MÜSSEN EIN GLEICHGEWICHT FINDEN

Menschliche Augen zeigen am häufigsten flache, grüne Wellenfronten in der Ferne in einem nicht akkommodierten Zustand, aber multifokale Wellenfronten in der Nähe in einem akkommodierten Zustand. Dies bedeutet, dass der multifokale IOL-Designer ein Gleichgewicht finden muss, um die Kompromisse zwischen verschiedenen Sehzielen zu minimieren. (Ein typischer multifokaler IOL-Patient benötigt so wenig Multifokalität in der Ferne wie möglich und so viel Multifokalität in der Mitte und in der Nähe wie möglich. Dies ist eine große Herausforderung für eine IOL mit einer festen Form.)

Während Augenärzte sehnsüchtig auf eine akkommodierende IOL warten, die ihre Form wie die natürliche kristalline Linse effektiv verändern wird, versucht die AcrySof ReStor-Serie von IOLs (Alcon) genau diesen Kompromiss, indem sie die Multifokalität im Abstand zu einer zentralen diffraktiven Zone von 3,6 mm Durchmesser minimiert. Wenn sich die Pupille daher größer als 3,6 mm erweitert, befindet sich der Teil der Pupille, der sich nicht in der zentralen diffraktiven Zone befindet, in einer monofokalen Zone. Dieses Design ist eine clevere Möglichkeit, die Multifokalität in der Ferne zu minimieren und in der Nähe zu maximieren, wenn die Pupille eher kleiner ist.

INTEGRATION NEUER TECHNOLOGIEN UND GEWONNENE ERKENNTNISSE

In der Augenheilkunde dauert es oft 30 Jahre oder länger, bis neue Technologien vollständig in den Mainstream integriert sind. Zum Beispiel wurden IOLs zuerst in den frühen 1950er Jahren implantiert, wurden aber erst in den 1980er Jahren häufig verwendet. Phakoemulsifikation wurde Mitte der 60er Jahre beschrieben, wurde aber Mitte der 90er Jahre alltäglich. Multifokale IOLs wurden erstmals in den 80er Jahren untersucht (3M diffraktive IOL; nicht mehr verfügbar) und wurden erstmals Ende der 90er Jahre von der FDA zugelassen (Array zonal refractive Lens, Advanced Medical Optics; nicht mehr verfügbar). Wie bei anderen Zyklen ophthalmischer Innovation ist es keine Überraschung, dass multifokale IOLs immer noch in einer Minderheit von Kataraktoperationen eingesetzt werden.

Dies ist jedoch nicht der Fall, wenn der Prozentsatz der Patienten mit refraktivem Linsenaustausch berücksichtigt wird, die multifokale IOLs erhalten. Wenn hier erweiterte Tiefenschärfe-IOLs enthalten sind, dann macht eine Form der Presbyopie-korrigierenden IOL die klare Mehrheit der refraktiven Linsenaustauschverfahren aus. Es kann davon ausgegangen werden, dass der Grund für die Linsenoperation und die damit verbundenen Kosten der Operation einen großen Einfluss auf die IOL-Wahl haben.

Diese Beobachtung wirft einen entscheidenden Punkt bezüglich der multifokalen IOL-Anwendung auf, nämlich immer zu berücksichtigen, warum ein Patient operiert wird. Wenn das primäre Ziel eines Patienten darin besteht, die Unschärfe aus seiner Sicht und nicht die Brille aus seiner Nase zu entfernen, ist eine monofokale Standard-IOL eine gute Wahl. Auf der anderen Seite, wenn der Patient die Brille von seiner Nase entfernen möchte, dann ist eine multifokale IOL eine gute Wahl. Letzterer Patient akzeptiert eher die erhöhten Kosten und die verringerte Kontrastempfindlichkeit einer multifokalen IOL als Kompromiss für die Brillenfreiheit (Abbildung 3).

Abbildung 3. Rechtes Auge eines 46-jährigen Mannes mit einem Abstand UCVA (UDVA) von 20/10- und Mehrfachreflexionen von einer zonal refraktiven multifokalen IOL (A). Rechtes Auge eines 13-jährigen Jungen mit 20/16 UDVA, keine Vorgeschichte von Augenoperationen und keine signifikanten inneren Reflexionen von seiner kristallinen Linse (B). Der Unterschied in den Bildern zeigt, dass die subjektiven Erfahrungen der Patienten mehr beinhalten als UDVA allein. Wenn Sie eine normale kristalline Linse gegen eine IOL jeglicher Art eintauschen, werden unerwünschte Reflexionen von der IOL zum optischen System hinzugefügt.

Was auch immer die Motivation für eine Kataraktoperation ist, das Hauptanliegen der Patienten ist in der Regel die Sicherheit. Mit anderen Worten, sie wollen ein minimales Risiko für Komplikationen oder sekundäre Operationen. Obwohl das endgültige refraktive Ergebnis wichtig ist, ist das Tragen einer Brille, um dieses endgültige refraktive Ziel zu erreichen, für einige Patienten kein großes Negativ.

Mein Schwerpunkt auf Patientenmotivation ergibt sich aus meinen Erfahrungen mit dem Array multifocal IOL in den frühen 2000er Jahren. Ich implantierte das Array bei etwa 40% der Patienten und mein Ziel war es, ihren postoperativen Bedarf an Brillen zu minimieren. Meine Patienten teilten dieses Ziel jedoch nicht immer und kehrten oft ein oder 2 Jahre nach der Operation mit Brille ins Büro zurück. Ihre Gründe waren unterschiedlich, aber alle gaben mir an, dass sie sich einer Operation unterzogen hatten, um die Unschärfe zu verringern und sich nicht von der Brille zu befreien. Mir wurde klar, dass ich präoperativ nicht die besten Fragen stellte.

Zu diesem Zeitpunkt haben wir keine Prämie für multifokale IOLs erhoben. Interessanterweise beschwerte sich diese Patientengruppe selten über postoperative Blendung und Lichthöfe, und ich führte praktisch nie einen IOL-Austausch oder eine Verbesserung der Laserkorrektur durch, um den Restbrechungsfehler zu korrigieren.

Im Gegensatz dazu implantierte ich das Array IOL auch in eine Untergruppe hyperopischer Patienten, die sich für eine refraktive Chirurgie vorstellten. Diese Gruppe beschwerte sich häufiger über Blendung und Lichthöfe und benötigte regelmäßig refraktive Verbesserungen — entweder einen IOL-Austausch oder eine Laser-Sehkorrektur. Sie schickten mir eine laute Nachricht über die Bedeutung der Motivation für die IOL-Operation.Mit der Einführung einer Methode zur Erhebung einer Prämie für Presbyopie-korrigierende IOLs im Jahr 2005 stieg das Interesse der Chirurgen an der Bereitstellung multifokaler IOLs für Patienten. Zu dieser Zeit begann ich, den Patienten eine Gebühr für die zusätzliche Arbeit in der Operation in Rechnung zu stellen. Danach begannen Chirurgen, mehr über unerfüllte Patientenbedürfnisse zu erfahren, einschließlich Restbrechungsfehler, Verbesserungsverfahren und Bedenken hinsichtlich der Sehqualität wie Kontrastempfindlichkeitsverlust, Blendung und Lichthöfe.

LESSONS LEARNED

Mit den heutigen Optionen für hochwertige, diffraktive multifokale IOLs haben Chirurgen und Patienten eine Fülle von Auswahlmöglichkeiten von mehreren Herstellern. Nach meiner Erfahrung funktionieren alle, aber jeder hat die eine oder andere Einschränkung. Die größte Lektion, die ich gelernt habe, ist, dass Chirurgen sich selbst, ihre IOL-Präferenzen und ihre Patienten verstehen müssen, um in der refraktiven Kataraktoperation erfolgreich zu sein. Hier habe ich mehr als 2 Jahrzehnte Arbeit mit multifokalen IOLs in vier Kriterien destilliert, um die Bedürfnisse der Patienten in jedem einzelnen Fall zu erfüllen.1: Nicht alle Patienten sind gute Kandidaten für multifokale IOLs. Eine der wichtigsten Fragen an potenzielle IOL-Patienten lautet: „Nehmen Sie Ihre Brille ab, um zu lesen?“ Wenn sie das tun, sagen sie Ihnen, dass sie es stark vorziehen, in der Nähe der flachen, grünen, hochwertigen Wellenfront zu sehen, die ein junges Auge normalerweise in der Ferne sieht. Dieser Patient ist ein schlechter Kandidat für eine multifokale IOL und wird wahrscheinlich besser durch ein gewisses Maß an postoperativer Myopie bedient.Lektion 2: Chirurgen sollten ihre eigenen Ergebnisse genau verstehen. Dies erfordert eine regelmäßige und zuverlässige Verfolgung der Ergebnisse. Andernfalls ist eine genaue Vorhersage der Ergebnisse unmöglich. Im vergangenen Jahr hielt ich Vorträge zum Thema Verbesserung der Ergebnisse mit Presbyopie korrigierenden IOLs bei zwei von der Industrie gesponserten Abendessen. Von den ungefähr 40 Chirurgen bei jedem Abendessen gab kein einziger zu, seine Ergebnisse verfolgt zu haben.

Lektion Nr. 3: Chirurgen sollten ihre Patienten kennen. Augenärzte sollten präoperativ mit allen Patienten sprechen, um ihre Wünsche und Ängste zu verstehen. Dieser Prozess beinhaltet die Entwicklung eines realistischen Plans, um die spezifischen Ziele eines Patienten zu erreichen und manchmal einem Patienten „Nein“ zu sagen, wenn das, was er oder sie will, noch nicht möglich ist. Ich sagte einigen meiner glücklichsten Patienten „Nein“, als ich sie das erste Mal traf. Nach einer Neubewertung ein oder zwei Jahre später konnte ich ihnen die gewünschten Ergebnisse und Ergebnisse liefern. Manchmal ist die beste Empfehlung, weitere Innovationen abzuwarten.4: Chirurgen sollten alle ihre bevorzugten und nicht bevorzugten IOLs kennen. Manchmal ist die bevorzugte IOL eines Augenarztes nicht die beste Wahl für einen bestimmten Patienten. Chirurgen müssen die alternativen multifokalen IOLs kennen und in der Lage sein, bei Bedarf sachkundig zwischen ihnen zu wählen.

FAZIT

Eine weitere Verbreitung von multifokalen und Presbyopie korrigierenden IOLs steht unmittelbar bevor. Dies ist eine fantastische Nachricht, da mehr Patienten die Möglichkeit erhalten, ihre visuellen Ziele nach einer Kataraktoperation zu erreichen.

Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass sich nicht alle Patienten einer Kataraktoperation unterziehen, um die gleichen Ziele zu erreichen. Nicht jeder Patient wünscht sich Brillenunabhängigkeit und nicht jeder Patient ist ein geeigneter Kandidat für eine multifokale IOL. Auch ist eine multifokale IOL nicht die optimale Wahl für jeden Patienten, der diese Form der presbyopischen Korrektur erhält. Eine erfolgreiche refraktive Kataraktoperation erfordert, dass Augenärzte sich selbst kennen; ihre Patienten zu verstehen; und alle IOL-Optionen zu kennen, einschließlich derer, die sie bevorzugen, und alternativer Optionen. Bewaffnet mit diesem Wissen ist der Erfolg mit der refraktiven Kataraktoperation erreichbar.

Autor
Kevin L. Waltz, OD, MD
  • Chirurg, 20/20 Institute, Indianapolis, Indiana
  • Vorstandsvorsitzender, Zentralamerikanische Augenkliniken
  • Präsident, Ophthalmic Research Consultants, Indianapolis, Indiana
  • [email protected]
  • Finanzielle Offenlegung: Berater (AcuFocus, Johnson & Johnson Vision, Mynosys Cellular Devices, Omega Ophthalmic, PowerVision); Medizinischer Monitor (AcuFocus)

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