Praxiserleichterungshandbuch

Im Gesundheitswesen ist Qualitätsverbesserung (QI) der Rahmen, mit dem wir die Art und Weise, wie Patienten versorgt werden, systematisch verbessern. Prozesse haben Eigenschaften, die gemessen, analysiert, verbessert und kontrolliert werden können. QI beinhaltet kontinuierliche Bemühungen, stabile und vorhersehbare Prozessergebnisse zu erzielen, dh Prozessschwankungen zu reduzieren und die Ergebnisse dieser Prozesse sowohl für Patienten als auch für die Gesundheitsorganisation und das Gesundheitssystem zu verbessern. Um nachhaltige Ergebnisse zu erzielen, bedarf es des Engagements der gesamten Organisation, insbesondere des Top-Managements.

Geschichte des aktuellen Paradigmas der Qualitätsverbesserung

In den Vereinigten Staaten gab es eine Entwicklung von der Qualitätssicherung, bei der der Schwerpunkt auf der Inspektion und Bestrafung von medizinischen Fehlern lag (die Theorie des „schlechten Apfels“) zu QI, wo wir fragen: „Wie hat das System den an einem Fehler beteiligten Arbeiter nicht unterstützt?“ Tabelle 4.1 stellt diese beiden Rahmenbedingungen gegenüber.

Tabelle 4.1. Qualitätssicherung vs. Quality Improvement

Quality Assurance Quality Improvement
Individual focused Systems focused
Perfection myth Fallibility recognized
Solo practitioners Teamwork
Peer review ignored Peer review valued
Errors punished Errors seen as opportunities for learning

This evolution began in earnest with the veröffentlichung von zwei wegweisenden Studien des Institute of Medicine (IOM):

  • To Err Is Human: Building a Safer Health System (1999) konzentrierte sich auf die Patientensicherheit und machte die Öffentlichkeit auf die Tatsache aufmerksam, dass jedes Jahr 44.000 bis 98.000 Todesfälle aufgrund von medizinischen Fehlern auftreten.
  • Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Ein neues Gesundheitssystem für das 21.Jahrhundert, 2001). Es forderte eine grundlegende Änderung des Gesundheitssystems durch eine vollständige Neugestaltung der Patienten-Anbieter-Beziehungen und überarbeitete Patientenpflegeprozesse, die zu verbesserten Ergebnissen im Gesundheitswesen führen.

Vor diesen Studien hatten sich einige Pioniere für die Verwendung von Messungen und Daten eingesetzt, um zu beurteilen, wie effektiv Prozesse waren, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen. Insbesondere W. Edwards Deming sprach über die Wissenschaft der Verbesserung in seinem System des profunden Wissens im frühen 20.

Dr. Deming war ein Statistiker, der statistische Prozesssteuerungswerkzeuge verwendete, um Variationsquellen zu bestimmen, die zu Verschwendung in der Fertigung führten. Sein Ansatz zur Verbesserung verlagerte den Fokus vom Einzelnen auf die zugrunde liegenden Prozesse als primäre Fehler- und Variationsquelle. Dieses Konzept der Prozessverbesserung ebnete den Weg für die heutige Sicht von QI. In seinem 1982 erschienenen Buch Out of the Crisis legte Deming seine Philosophie für die Transformation von Organisationen dar und betonte das Konzept des gesamten Qualitätsmanagements und die Bedeutung des Verständnisses der Art der Variation in einem Prozess. Je mehr Variation, desto mehr Abfall und Unfähigkeit, die gewünschten Ergebnisse konsistent zu erzielen. Seine 14 Punkte, die in Tabelle 4.2 dargestellt sind, schwingen noch heute mit. Obwohl sie für die Fertigung geschrieben wurden, sind sie Teil des Denkens im Gesundheitswesen geworden und allen QI-Methoden inhärent.

Tabelle 4.2. Demings 14 Punkte

  1. „Schaffen Konstanz des Zwecks zur Verbesserung.“ Denken Sie an langfristige Planung, nicht an kurzfristige Reaktionen.
  2. „Übernehmen Sie die neue Philosophie.“ Das Management sowie die Belegschaft sollten diese Philosophie tatsächlich übernehmen.
  3. „Beenden Sie die Abhängigkeit von der Inspektion.“ Wenn die Variation reduziert wird, besteht keine Notwendigkeit für eine Inspektion, da Defekte (Fehler) reduziert oder beseitigt werden.
  4. „Bewegen Sie sich zu einem einzigen Lieferanten für einen beliebigen Artikel.“ Mehrere Lieferanten bedeuten Variation.
  5. „Ständig und für immer verbessern.“ Fokus auf kontinuierliche Qualitätsverbesserung.
  6. „Institut Ausbildung am Arbeitsplatz.“ Mangelnde Ausbildung führt zu Unterschieden zwischen den Arbeitnehmern.
  7. „Institutsleitung.“ Dies unterscheidet zwischen Führung, die sich auf Vision und Modelle konzentriert, und Supervision, die sich auf die Erfüllung spezifischer Ergebnisse konzentriert.
  8. „Vertreibe die Angst.“ Management durch Angst ist kontraproduktiv und hindert Arbeitnehmer daran, im besten Interesse der Organisation zu handeln.
  9. „Barrieren zwischen Abteilungen abbauen.“ Beseitigen Sie Silos. Alle Abteilungen sind voneinander abhängig und werden gegenseitig zu Kunden bei der Produktion von Outputs.
  10. „Slogans eliminieren.“ Es sind nicht die Menschen, die die meisten Fehler machen — es ist der Prozess, in dem sie arbeiten.
  11. „Management durch Ziele eliminieren.“ Produktionsziele fördern Abkürzungen und die Lieferung minderwertiger Waren.
  12. „Entfernen Sie Barrieren für den Stolz der Verarbeitung.“ Dies führt zu einer erhöhten Mitarbeiterzufriedenheit.
  13. „Institut Bildung und Selbstverbesserung.“
  14. „Die Transformation ist jedermanns Job.“

Quelle: W. Edwards Deming Institute, 14 Punkte für Management, Verfügbar unter www.deming.org .

Das Modell zur Verbesserung

Das Modell zur Verbesserung (MFI) ist der am häufigsten verwendete QI-Ansatz im Gesundheitswesen und einer, den Sie Ihren Praktiken beibringen möchten. Der MFI wurde 1996 vom Institute for Healthcare Improvement (IHI) entwickelt und im Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (1996) veröffentlicht.Das MFI verwendet einen schnellen Zyklusprozess namens Plan Do Study Act (PDSA) -Zyklen, um die Auswirkungen kleiner Änderungen zu testen, sie vorzunehmen und letztendlich die effektiven Änderungen in der Praxis oder Organisation zu verbreiten (siehe Abbildung 4.1). Das MFI beginnt mit drei einfachen Fragen:

  • Was wollen wir erreichen?
  • Woher wissen wir, dass eine Veränderung eine Verbesserung ist?
  • Welche Änderungen können wir vornehmen, die zu Verbesserungen führen?

Qualitätsverbesserungsteams führen dann Änderungen ein und testen sie, um die Verbesserungsziele mithilfe aufeinanderfolgender PDSA-Zyklen zu erreichen, bis sie zu einer Änderung gelangen, von der sie glauben, dass sie die gewünschten Ergebnisse liefert und zur Implementierung und Verbreitung bereit ist. Dieser Vorgang ist in Abbildung 4.1 dargestellt.

Abbildung 4.1. Das zu verbessernde Modell*

Diagramm des zu verbessernden Modells. Die erste Komponente ist Aim, die fragt, was versuchen wir zu erreichen? Sie bestimmen, welche spezifischen Ergebnisse Sie ändern möchten. Als nächstes ist Maßnahmen, die fragt, Wie werden wir wissen, dass eine Änderung eine Verbesserung ist? Sie identifizieren geeignete Maßnahmen, um Ihren Erfolg zu verfolgen. Zuletzt ist Changes, die fragt, welche Änderung wir vornehmen können, die zu einer Verbesserung führen wird? Sie identifizieren wichtige Änderungen, die Sie tatsächlich testen möchten. Das Modell umfasst mehrere PDSA-Zyklen.

Quelle: Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, et al. Der Verbesserungsleitfaden: Ein praktischer Ansatz zur Verbesserung der organisatorischen Leistung. San Francisco: Jossey-Bass; 1996.

* Der Plan-Do-Study-Act-Zyklus wurde von W. Edwards Deming entwickelt. Sie müssen darauf vorbereitet sein, Ihren Praktiken beizubringen, wie Sie das MFI verwenden, und insbesondere, wie Sie sich wiederholende und systematische Prozesse zum Testen und anschließenden Implementieren von Verbesserungen, den PDSA-Verbesserungszyklen, durchführen. Ihr Ziel wird es sein, diese als „Gewohnheiten“ in Ihre Praktiken einzubringen. Jede Verbesserungsmaßnahme, für die sie sich entscheiden, sollte eine Gelegenheit sein, sie zu ermutigen, einen systematischen und datengesteuerten Ansatz für die Implementierung, das Testen und die Aufrechterhaltung der Änderung zu verfolgen.

Ein wesentlicher Teil der Einführung einer Qualitätskultur in einer Praxis besteht darin, die Praxis dabei zu unterstützen, ihren Fokus von Einzelpersonen auf Prozesse zu verlagern. Organisationen können sich oft darin verstricken, Personen zu finden, die für weniger als optimale Ergebnisse verantwortlich sind, Ein Ansatz, der ein strafendes und problemorientiertes Arbeitsumfeld schaffen kann. Sie können das MFI und das grundlegende Tool von PDSA Cycles verwenden, um Praktiken dabei zu unterstützen, über ihre Prozesse und Systeme nachzudenken und wie sie geändert werden können, um bessere Ergebnisse zu erzielen.

Zu oft gehen Organisationen „in alle Richtungen“, um sich enthusiastisch zu verbessern. Aber ohne Disziplin und die Fähigkeit, die tatsächlichen Auswirkungen der Verbesserungen zu bewerten, können diese enthusiastischen Bemühungen wenig in Bezug auf reale Ergebnisse bringen. Eine Ihrer Aufgaben wird es sein, Praktiken dabei zu unterstützen, die Disziplin eines systematischen Prozesses zum Entwickeln und Testen von Verbesserungen zu entwickeln.

Die MFI- und PDSA-Zyklen sind eine einfache, aber effektive „Disziplin“, die Sie bei der Entwicklung von Praktiken unterstützen können. Eine der besten Möglichkeiten, dies zu tun, besteht darin, die Praxis zu ermutigen, die Disziplin des Ausfüllens eines auf dem MFI basierenden Verbesserungsformulars zu durchlaufen. Das bloße Ausfüllen des Formulars trägt dazu bei, die Idee zu stärken und die interne Disziplin und Fähigkeit aufzubauen, einen definierten Prozess zum Testen und Übernehmen von Änderungen am üblichen Geschäftsverlauf zu verwenden.

Sie müssen auch wissen, wie Sie das MFI in Ihre Praktiken einführen können. Dies kann in einer Praxis schwierig sein, die sich für Verbesserungen begeistert. Es kann auch in einer Praxis schwierig sein, in der das Buy-In für Verbesserungsbemühungen gering ist. Der enthusiastischen Praxis fehlt möglicherweise die Geduld für systematische Verbesserungsarbeiten und sie hat möglicherweise Schwierigkeiten, die Disziplin einzuführen, die für die Verwendung des PDSA-Prozesses erforderlich ist. Praktiken, bei denen das Buy-In gering ist, fehlen möglicherweise das Engagement und die damit verbundene Energie, die für einen systematischen Ansatz zur Veränderung erforderlich sind.

Verwendung des Modells zur Verbesserung

Um das MFI zu verwenden, müssen Sie zuerst Ihren Praktiken helfen, ihre „Ziele“ oder Verbesserungsziele zu identifizieren. Oft erfordert dies, dass Sie „zwischen den Zeilen“ zuhören und die Diskussion für die Praxis vereinfachen. Große und erhabene Ziele eignen sich hervorragend zur Inspiration und zum Sammeln von Truppen, Aber die eigentliche Verbesserungsarbeit kann banal und mühsam sein und kleine Änderungen beinhalten, die getestet und dann nacheinander verbreitet werden, bis das Ziel erreicht ist.Da die MFI- und PDSA-Prozesse in den letzten 10 Jahren der primäre Ansatz zur Verbesserung der Praxis waren, können Sie auch auf Praktiken stoßen, die dem Ansatz „überbelichtet“ wurden. Sie müssen in der Lage sein, ihre Reaktionen auf Prozesse zu steuern, die sie in der Vergangenheit möglicherweise mit begrenztem Erfolg angewendet haben. Während es Hindernisse geben kann, um eine Praxis dazu zu bringen, die MFI- und PDSA-Zyklen in ihrer Verbesserungsarbeit zu verwenden, ist es eine „Gewohnheit“, die für die Entwicklung von Praktiken sehr hilfreich ist. Ohne einen systematischen Ansatz kann die Verbesserungsarbeit chaotisch, ineffektiv und unwahrscheinlich werden, um die gewünschten Ergebnisse zu erzielen.

Zusätzlich zu den MFI- und PDSA-Zyklen gibt es eine Vielzahl von QI-Tools, die Ihnen bei Ihrer Arbeit mit Praktiken hilfreich sein werden. Einige davon werden in nachfolgenden Modulen behandelt und umfassen Workflow-Mapping, Audit und Feedback, Benchmarking, akademische Details und Best Practices-Forschung.

Best Practices Research

Best Practices Research ist ein leistungsfähiger, aber weniger bekannter QI-Ansatz, mit dem Sie sich vertraut machen sollten. Best Practices-Forschung ist eine Methode zur Identifizierung des „besten Weges, dies zu tun“ in der Praxis, die auf der Identifizierung und anschließenden Untersuchung von Personen oder Praktiken basiert, die „Beispiele“ im Prozess oder Teil des fraglichen Prozesses sind. Es kann verwendet werden, um den besten Prozess für Aktivitäten wie die Verwaltung von Labortestergebnissen, die Verwaltung von verschreibungspflichtigen Nachfüllungen, die Bereitstellung von Impfungen für Erwachsene, die Verwaltung von Walk-Ins und die Pflege von Diabetikern zu identifizieren.Der erste Schritt in der Best Practices-Forschung besteht darin, den Prozess, den Sie verbessern möchten, klar zu definieren und in diskrete Elemente oder Unterprozesse aufzuteilen. Der zweite Schritt besteht darin, zu definieren, was für jedes Element oder jeden Unterprozess eine Best Practice darstellt. Der dritte Schritt besteht darin, Beispiele im Gesamtprozess oder für jedes Element oder jeden Teilprozess durch Peer-Nominierung und Bestätigung durch Performance Audit oder durch Chart Audit Reviews zu identifizieren. Der nächste Schritt besteht darin, die von Exemplaren verwendeten Methoden zu einem besten Ansatz zu kombinieren.

Der letzte Schritt in diesem Prozess besteht darin, die „Best Practice“ zu testen und dann an andere Kliniker und Praxen weiterzugeben. Die systematische Verbreitung guter Ideen ist einer der wichtigsten Beiträge, die Sie als Facilitator sowohl zu Ihren individuellen Praktiken als auch zur Gesundheitsversorgung als Ganzes leisten werden (Mold & Peterson, 2005; Mold & Gregory, 2003). Best Practices Research ist ein Ansatz, der Ihnen helfen kann, exemplarische Praktiken zu identifizieren, die für die Verbreitung geeignet sind.

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