Carcinoid Cancer Foundation

Extracto anterior 18 «Experimental-Agarra sus armas»

Las compañías de seguros siempre niegan tratamientos por las mismas tres razones:

1. Es Experimental / de Investigación
2. Está fuera de la red.
3. No es médicamente necesario

«No es médicamente necesario» solía ser la razón favorita de las aseguradoras para negarlo. ¿Por qué? Porque nadie tenía idea de lo que significaba. Creemos saber lo que significa «Experimental». Sin embargo, cuando se trata de Necesidades Médicas, su persona asegurada promedio está completamente perpleja.

También suena oficial, y tiene la sensación de máxima autoridad: «Mi aseguradora dijo que no era médicamente necesario.»el 99% de las personas se arrodillarían allí mismo, sin sospechar que «necesidad médica» no es un término médico, sino un término legal.

La frase «necesidad médica» no existía antes de la invención de la ca controlada a principios de la década de 1970. Es una frase brillante, porque implica autoridad, conocimiento médico y control, todo en dos palabras.

Cuando le pregunto a la gente, «¿Qué significa’ médicamente necesario’?»dicen,» Necesario para la calidad de vida, necesario para mantenerme con vida, necesario para tratar mi condición.»

No, no y no. «No es médicamente necesario» significa que no quieren pagar por ello.Gente, por favor. Acme Insurance no hizo un montón de investigaciones para averiguar si usted necesitaba este tratamiento o no. Lo que necesitas médicamente no está en cuestión aquí.

Su aseguradora sacó una copia de su declaración de póliza médica para el tratamiento solicitado. Si decía «pagar», ellos pagaban. Si decía «experimental» o «no médicamente necesario», lo negaban. Periodo.

Al igual que» experimental»,» necesidad médica » significa lo que su aseguradora diga que significa. Echemos un vistazo a las páginas de muestra y veamos cómo me deshago de la objeción de necesidad médica.

ESTE TRATAMIENTO ES MÉDICAMENTE NECESARIO SEGÚN LA PROPIA DEFINICIÓN DE ACME

Este tratamiento cumple con todas las condiciones de Necesidad Médica según se define en el Resumen de Evidencia de Cobertura de Seguro de Acme.

Por Acme, un tratamiento se considera médicamente necesario si es que …

Para el Diagnóstico o Tratamiento

1. «necesario para los síntomas y el diagnóstico o tratamiento de la afección, enfermedad o lesión»

Solo hay tres opciones de tratamiento para el cáncer de apéndice. La primera es no hacer nada. Esto ha demostrado ser fatal—100% fatal en toda la literatura médica. Los pacientes del apéndice con enfermedad residual macroscópica prácticamente no tienen posibilidades de supervivencia.

La segunda opción son las cirugías de citorreducción en serie, en las que se extrae la mucina, junto con los tumores más grandes y de extracción más fácil. Este tratamiento es solo paliativo y tiene un desenlace uniformemente predecible, que se encuentra en toda la literatura sobre el cáncer de apéndice. Además, este pronóstico fatal está respaldado por los tres especialistas en cáncer de apéndice con los que consulté.

Los órganos se extirpan, el tejido cicatricial y las adherencias aumentan con cada cirugía, lo que hace que sea cada vez más difícil operar con cada cirugía. Las células cancerosas quedan en la cavidad peritoneal, por lo que los tumores continúan multiplicándose. Las cirugías se realizan a intervalos cada vez más cortos: dos años, un año y medio, un año, seis meses. Con el tiempo, terminas en un hogar de ancianos sin estómago, sin colon, una sonda de alimentación y una ostomía permanente. Como se indica en «New standard of care for appendiceal neoplasms» por el Dr. Paul Sugarbaker (The Lancet / Oncology, Vol. 7, 1/2006), «Este enfoque resultó en una mediana de supervivencia de 2,5 años, con pocos pacientes vivos después de cinco años.»

La tercera opción es la cirugía citorreductora, combinada con quimioterapia intraperitoneal calentada con un cirujano especialista en cáncer de apéndice. Este tratamiento fue desarrollado por el Dr. Sugarbaker en la década de 1980, y ahora se usa en treinta y ocho centros oncológicos líderes en los Estados Unidos y en todo el mundo que tratan el cáncer de apéndice de manera regular.

¿El pronóstico con este tratamiento preciso y meticuloso? Cito de nuevo del artículo del Dr. Sugarbaker, «New standard of care for appendiceal epitelial neoplasms»:

«Si la neoplasia mucinosa es mínimamente invasiva y la citorreducción completa, estos tratamientos dan como resultado una supervivencia a 20 años del 70%.»

ESTE TRATAMIENTO ES MÉDICAMENTE NECESARIO
SEGÚN LA PROPIA DEFINICIÓN DE ACME

Para el Diagnóstico o Tratamiento de la Afección en Cuestión

1. proporcionado para el diagnóstico o el cuidado y tratamiento directo de la afección, Enfermedad o Lesión

Seguramente, es obvio que la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal son para el cuidado y tratamiento directo del cáncer de apéndice.
Generalmente aceptado

1. de acuerdo con la práctica médica generalmente aceptada

Los oncólogos quirúrgicos son los expertos en cánceres abdominales diseminados.. En enero de 2006, oncólogos quirúrgicos de todo el mundo se reunieron en el primer Simposio Internacional sobre Terapias Regionales para el Cáncer Snowmass, Colorado.

Fue en esta conferencia que los oncólogos quirúrgicos comenzaron el proceso de estandarizar sus métodos de selección de pacientes, abordaje quirúrgico y administración de HIPEC. En junio de 2006, los expertos se habían reunido para hacer una declaración oficial sobre este tratamiento:

(Esquivel J, Sticca R et al. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en el tratamiento de neoplasias malignas de superficie: una declaración de consenso. Ann of Surg Oncol Jan 2007; 14 (1): 128-33.)

El artículo cubre Materiales y métodos, Rigurosos estudios de diagnóstico, Variables asociadas con mayores probabilidades de tener una citorreducción completa. Los expertos estiman el número de pacientes que podrían recibir ayuda con este tratamiento:

«En los Estados Unidos, se estima que 50,000 pacientes al año presentarán o desarrollarán carcinomatosis peritoneal a causa de cáncer colorrectal primario, cáncer gástrico, cáncer de apéndice y cáncer de ovario.»

Las siguientes instituciones participaron en la Declaración de Consenso:

Hospital Universitario Akademiska, Uppsala, Suecia
Hospital Altru, Universidad de Dakota del Norte, Grand Forks, ND, EE. UU.
Baltimore-Washington Medical
Baylor University Medical Center, Dallas, TX, EE. UU.
Beebe Medical/Christiana Care, Lewes, DE, EE. UU.
Hospital Charite Campus Mitte, Berlín, Alemania
Escuela de Medicina de la Universidad de Creighton, Omaha, NE, EE. UU.
Centro Médico Dekalb, Decatur, GA, EE. UU.
Dorothy E. Schneider Cancer Center, San Mateo, CA, EE. UU.
Fairview University Medical Center, Minneapolis, MN, EE. UU.
H Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, EE. UU.
Helen F. Graham Cancer Center, Newark, DE, EE. UU.
Hospital General Universitario Gregorio Maranan, Madrid, España
Hospital San Jaime, Torrevieja, España
Hospital medica Sur, Tlalpan, México
Hospital de San Pablo, Barcelona, España
Hospital Virgen de la Nieves, Granada, España
Hospital Torrecardenas, América, España
Institut Gustave Roussy, Villjuif, Francia
Instituto Nacional De Cancerlogia, Distrito Federal, México
Hospital Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE. UU.
br>Lousiana State University, Shreveport, LA, USA
Maine Medical Center, Portland, ME, USA
Mills-Peninsula Health Services, Burlingame, CA, EE. UU.
Medical School of Crete University Hospital, Herakleion, Grecia
Miami Valley Hospital, Xenia, OH, EE. UU.
MD Anderson España, Madrid, España
Mercy Medical Center, Baltimore, MD, EE. UU.
National Cancer Institute of Milan, Milán, Italia
National Cancer Institute of USA, Bethesda, MD, EE. UU.
Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, Holland
North Hampshire Hospital, Basinstoke, Reino Unido
Ospedale San Giovanni, Bellinzona, Switzerland
Ospedale S. Camillo-Forlanini, Roma, Italia
Policlinica San Jose, Vitoria, España
Roswell Park Cancer Center, de Buffalo, NY, estados UNIDOS
santa Inés, Hospital, Baltimore, MD, USA
San Jorge Hospital, Sydney, Australia
San Lucas en el Hospital, Bethlehem, PA, estados UNIDOS
Sharp Healthcare Hospital, San Diego, CA, estados UNIDOS
Soroka Centro Médico de la Universidad, Beer Sheva, Israel
Quirúrgico Departamento Kantonsspital, San Gallen, Suiza
Surgical Oncology Associates, Newport News, VA, USA
Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel
University of Iowa, Iowa City, IA, USA
University of Louisville, Louisville, KY, USA
University of Lyon, Lyon, France
University of Maryland, Baltimore, MD, USA
University of Medicine Dentistry of New Jersey, Newark, NJ, USA
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA
University of Regensburg, USA Ratisbona, Alemania
Universidad de Washington, Seattle, WA, EE.UU.
Universidad de Wake Forest, Winston-Salem, NC, EE.UU.
Walnut Creek Kaiser Permanente, Walnut Creek, CA, EE. UU.
Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, EE.UU.
Washington Hospital Hospital Center, Washington, DC, EE. UU.
El consenso abrumador entre los oncólogos quirúrgicos expertos es que la citorreducción completa, incluidos los procedimientos de peritonectomía, y combinada con quimioterapia intraperitoneal calentada, ahora es el Estándar de Atención para los cánceres abdominales diseminados. Este tratamiento debe ofrecerse a pacientes cuidadosamente seleccionados cuya enfermedad se limita al abdomen, y de acuerdo con el Dr. Puntuación de Cirugía Previa (PSS) de Sugarbaker y su Índice de Cáncer Peritoneal (ICP).

Este tratamiento cumple y excede los «estándares médicos generalmente aceptados».»

No por conveniencia

d) no por conveniencia de un miembro

No es de ninguna manera conveniente para mí que se realice esta cirugía en el Washington Cancer Institute del Washington Hospital. Soy residente de Colorado, e incurriré en considerables gastos personales adicionales para recibir este tratamiento en Washington, DC, en lugar de más cerca de mi casa en Colorado. Estoy preparado para sufrir este gran inconveniente para tener la mejor oportunidad de un buen resultado.

Nivel de atención adecuado

1. el nivel de atención médica más apropiado que un miembro necesita

Como demostramos en la Sección A («Necesario para los síntomas y el diagnóstico y el tratamiento de la afección, Enfermedad o Lesión»), los procedimientos establecidos para el cáncer de apéndice, sin atención en absoluto, y las extirpaciones en serie, son universalmente fatales.

Citorreducción e HIPEC (quimioterapia intraperitoneal calentada), iniciadas por el Dr. Sugarbaker y practicado con éxito durante más de treinta años por él, puede ofrecer un 70% de probabilidad de no recurrencia durante veinte años.

Cualquier cosa menos que la citorreducción completa por un experto es mucho MENOS beneficiosa que equivale a negligencia.

Generalmente aceptado-de nuevo

f) proporcionado en el marco de los métodos de tratamiento médico generalmente aceptados que se utilizan actualmente en los Estados Unidos

Esta sección es redundante. Ya hemos demostrado este punto en la Sección C, («De acuerdo con la práctica médica generalmente aceptada, donde citamos:

(Esquivel J, Sticca R et al. Cirugía citorreductiva y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica en el manejo de neoplasias malignas de superficie: una declaración de consenso. Ann of Surg Oncol Jan 2007; 14 (1): 128-33.)

Washington Hospital Center se encuentra en los Estados Unidos y está en red con Acme. El Dr. Sugarbaker ha realizado cirugía citorreductiva e HIPEC allí para el cáncer de apéndice durante veintisiete años. El mismo tratamiento se lleva a cabo de forma rutinaria en treinta y ocho centros oncológicos líderes en los Estados Unidos (Att. x). Todas las principales aseguradoras de los Estados Unidos han estado financiando este tratamiento de forma rutinaria durante años, incluso cuando los titulares de pólizas no tienen beneficios fuera de la red. BC / BS de California ha considerado este tratamiento Estándar de Atención para las neoplasias malignas del apéndice. Por lo tanto, este método de manejo médico es generalmente aceptado y actualmente se usa en los Estados Unidos.

Adoptamos un enfoque similar para todas las definiciones de compañías de seguros. No importa si la definición es «experimental», o «no es médicamente necesaria.»Simplemente divida la larga definición en secciones, luego refute cada sección de su apelación.

Estas definiciones están destinadas a ser extremadamente vagas, para que Acme Insurance pueda aplicarlas a todas y cada una de las situaciones y usarlas para negar cualquier tratamiento costoso, sin importar los méritos de ese tratamiento.

Para nosotros, esta vaguedad es algo hermoso. Nos facilita tomar ese lenguaje vago y usarlo para probar nuestros puntos.

Cuando estaba escribiendo mi propia apelación en 2005, pasé tres días en la biblioteca pública tratando de averiguar qué era «la práctica médica generalmente aceptada en el Estado de Washington». Me senté en el suelo frente a los estantes, examinando detenidamente el Código Revisado de Washington. Mantuve correspondencia con el presidente de la sociedad médica de mi estado. Busqué consejos gratuitos de un abogado de mala praxis.

Fue un gran momento de » Ajá » cuando me di cuenta de que NO HAY PRÁCTICAS MÉDICAS GENERALMENTE ACEPTADAS.

Todo es humo y espejos. No hay sustancia detrás de una definición de compañía de seguros, y no hay sustancia detrás de una denegación de compañía de seguros.

Si no hay tal cosa como «prácticas médicas generalmente aceptadas», puede hacer su propia definición de ello, y luego probar que su tratamiento solicitado cumple y excede los estándares que ha establecido.

Es un farol. Su farol es débil. Haz que tu farol sea mejor que el de ellos, y ganarás tu apelación.

Para Diagnóstico y Tratamiento

Para abordar la definición de Acme, tengo que demostrar que mi tratamiento de elección es para «diagnóstico o tratamiento de una afección, enfermedad o lesión».

De hecho, esta es una declaración ridícula. ¿Cuántas personas pasan por el trabajo principal de preparar una apelación para un tratamiento que NO ES para el tratamiento de una afección, enfermedad o lesión?

Responder a este requisito me permite discutir las tres opciones de tratamiento para el cáncer de apéndice: no hacer nada («espera vigilante»), cirugías citorreductoras repetidas y cirugías citorreductoras.

Aprovecho la oportunidad para señalar por enésima vez que las dos primeras opciones son universalmente fatales, y la tercera, mi tratamiento solicitado, puede resultar en una tasa de no recurrencia del 70%.

Para el diagnóstico y tratamiento de la afección en cuestión

¿Quién escribe estas definiciones de la compañía de seguros, de todos modos? Se supone que debo probar que mi tratamiento de elección «se proporciona para el tratamiento de la afección, enfermedad o lesión (en cuestión).»

Tengo cáncer de apéndice. ¿Creen que voy a solicitar tratamiento para otros tipos de enfermedades o afecciones?

De acuerdo con la práctica médica generalmente aceptada

Aquí vamos de nuevo «práctica médica generalmente aceptada»
«opinión predominante entre los expertos»
«de acuerdo con los estándares aceptados»

Como aprendimos cuando atacamos la definición de «Experimental», no existe tal cosa como «práctica médica generalmente aceptada».»La compañía de seguros sabe que nunca encontrarás estos estándares sombríos, porque no existen.

Entonces, responda a esta objeción lo mejor que pueda. Sí, mi tratamiento solicitado es » generalmente aceptado.»Ahora, ¿cómo lo demuestro?

En este caso, tuve la poderosa declaración de consenso sobre el tratamiento solicitado, firmada por cincuenta y seis de los oncólogos quirúrgicos más conocidos de las instituciones más respetadas de todo el mundo.

Si puede encontrar una declaración de consenso, ya sea buscando en línea o preguntando al consultorio de su médico, esa sería la mejor solución.

¿Qué pasa si no puedes encontrar un consenso de expertos listo para usar?

1. Encuentre los diez mejores expertos en su tratamiento, encuentre un artículo de revista médica publicado de cada uno, saque la mejor cita que respalda este tratamiento y póngala en su apelación.

2. Encuentre una lista de los principales centros médicos donde se realiza este tratamiento e incluya la lista en el cuerpo de su apelación.

3. Vaya a la base de datos de revistas médicas de los NIH y compile una lista de trescientos artículos que describen y respaldan este tratamiento.No adjunte su lista, si desea que Acme Insurance la vea. Escríbelo en el cuerpo de tu apelación.

Una vez más, siempre encontramos una manera. No nos quejamos de lo que no tenemos, trabajamos con lo que tenemos.

No por conveniencia

a la Derecha. Como si cualquiera luchara contra el Choque de los Titanes con su compañía de seguros para obtener un tratamiento que fuera «solo por conveniencia».»

Me permito un poco de sarcasmo cuando respondo a una objeción idiota como esta:

No es de ninguna manera conveniente para mí que se realice esta cirugía en el Washington Cancer Institute del Washington Hospital. Soy residente de Colorado, e incurriré en considerables gastos personales adicionales para recibir este tratamiento en Washington, DC, en lugar de más cerca de mi casa en Colorado. Estoy preparado para sufrir este gran inconveniente para tener la mejor oportunidad de un buen resultado. Sin embargo, no importa lo estúpido que sea, cada párrafo de su definición debe ser abordado, y cada objeción superada.

Esta es su razón declarada para negarlo. Debe ser completamente demolido, destruido, desmantelado.
Nivel adecuado de atención

Usted está solicitando un tratamiento que salva vidas. Esta es otra oportunidad para señalar a Acme Insurance que no hay un tratamiento alternativo para usted. Si no lo entiendes, mueres. O quedarse ciego, o terminar en una silla de ruedas, o cualesquiera que sean las graves consecuencias si no recibe el tratamiento solicitado.

Otra disposición tonta, fácil de superar.

Generalmente aceptado

Quien escribió esta definición debe haber estado dormido cuando escribió esta sección. Es una repetición exacta de «de acuerdo con la práctica médica generalmente aceptada». Ahora, piden que el tratamiento se realice en el marco de métodos de manejo médico generalmente aceptados.»

Señalo que esto es redundante, y les recuerdo la declaración de consenso.

Entonces, resumo el resto de mi prueba por enésima vez:

Washington Hospital Center está en los Estados Unidos y está conectado con Acme. El Dr. Sugarbaker ha realizado cirugía citorreductiva e HIPEC allí para el cáncer de apéndice durante veintisiete años. El mismo tratamiento se realiza de forma rutinaria en treinta y ocho centros oncológicos líderes en los Estados Unidos (Att. x).Todas las principales aseguradoras de los Estados Unidos han estado financiando este tratamiento de forma rutinaria durante años, incluso cuando los titulares de pólizas no tienen beneficios fuera de la red.BC / BS de California ha considerado este tratamiento Estándar de Atención para las neoplasias malignas del apéndice. Por lo tanto, este método de manejo médico es generalmente aceptado y actualmente se usa en los Estados Unidos.

*********

«No es médicamente necesario» solía ser la razón declarada más común para denegar el seguro. No se usa mucho en estos días. ¿Por qué? Porque ha habido demasiados desafíos legales al concepto de «Necesidad Médica» a lo largo de los años. La frase «necesidad médica» tiene un significado clínico perfectamente real y urgente. Significa que necesita un tratamiento para curarse de su enfermedad o lesión, o para salvar su vida.

Creo que las aseguradoras de salud fueron demasiado lejos, legalmente hablando, cuando tomaron un término clínico legítimo y lo usaron para controlar el acceso a los tratamientos. Por «médicamente necesario», las aseguradoras se referían a » médicamente necesario de acuerdo con el Director Médico de Acme Insurance.

Esto abre a la compañía de seguros a serios desafíos legales. La compañía de seguros no es su médico. No lo han examinado, no lo han tratado y no son médicos que tratan regularmente su enfermedad/afección. ¿Cómo podrían saber qué es médicamente necesario para tratarte?

Acme Insurance cuenta con que esta frase te intimide, porque implica que ellos saben mejor que tu médico, y pueden decir lo que se necesita para tu atención médica.

Si Acme Insurance niega su tratamiento por «no ser médicamente necesario», solo sepa que se encuentran en un terreno legal muy inestable. No esperan que tengas el valor de refutar su propia definición. Si lo hace, estará un paso más cerca de ganar su apelación.

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