LIO Multifocales: ¿Qué Hemos Aprendido?

Los LIO multifocales son un tema importante para mí y para mi carrera. He participado en el desarrollo, la prueba y el uso de LIO multifocales durante más de 20 años en los Estados Unidos y en América Central. Mi experiencia en uso clínico rutinario y en investigación patrocinada me ha permitido evaluar cuidadosamente el pasado y el presente de los LIO multifocales y vislumbrar el futuro y las alternativas a estos lentes. Debo admitir al principio de este artículo que estoy sesgado hacia la serie de multifocales Johnson & Johnson Visión, en parte porque ayudé a desarrollarlos y probarlos y, por lo tanto, los conozco muy bien. Sin embargo, he ayudado a desarrollar otras LIO que son excelentes opciones para corregir la presbicia, y tengo experiencia clínica y de investigación relevante con la gran variedad de LIO multifocales disponibles en América Central. Compartiré mis experiencias y observaciones con el menor sesgo posible.

LOS OJOS DE UN NIÑO DE 19 AÑOS

Muchas autoridades sugieren que los años de adolescencia de la vida de una persona ofrecen la mejor calidad de visión. En los libros sobre la navegación en alta mar en siglos pasados, por lo general era un adolescente sentado en el nido de cuervos de un barco corsario como vigía, porque se aprendió por dura experiencia que un adolescente probablemente tenía la mejor visión para la tarea. Por lo tanto, vale la pena revisar la distancia, los frentes de onda no alojados y casi acomodados de los ojos de un joven de 19 años de alto funcionamiento que posteriormente lo hizo muy bien en la universidad y la escuela de medicina sin gafas (Figuras 1 y 2). Presumiblemente, los ojos de este paciente son un gran ejemplo de cómo debe verse un conjunto óptimo de frentes de onda.

Figura 1. Un frente de onda de ojos completos de alta calidad de un joven de 19 años con excelente vista y excelentes hábitos de estudio que se graduó de la escuela de medicina unos años más tarde. En la escala del lado izquierdo, el verde no representa ninguna desviación del frente de onda. Hay aberraciones mínimas de orden superior, y el sistema forma una imagen de alto contraste de la visión a distancia en la mácula.

la Figura 2. El mismo ojo que se muestra en la Figura 1. Este frente de onda se compone de múltiples colores cálidos consistentes con diversos grados de miopía inducida por el esfuerzo acomodativo. Al observar un blanco cercano con una demanda acomodativa de 5,00 D, el ojo desarrolla un sistema de imágenes multifocales. Se debe suponer que el ojo ve bien porque al paciente le va bien en la universidad y en la escuela de medicina sin anteojos.

Los cirujanos refractivos de cataratas están familiarizados con el frente de onda de distancia no acomodado de un adulto normal, y normalmente tomamos decisiones relativas a esta construcción mental. El frente de onda de distancia es generalmente casi uniformemente verde con aberraciones mínimas de orden superior (HOA). La Figura 1 confirma que este joven de 19 años tenía una excelente calidad y cantidad de visión a distancia; este es el tipo de cirujanos de imagen que se esfuerzan por realizar la corrección de la visión con láser.

Por otro lado, los cirujanos refractivos de cataratas rara vez evalúan los frentes de onda de los ojos acomodados, por lo que están menos familiarizados con los hallazgos esperados de un frente de onda cercano. ¿Qué sucede cuando el mismo niño de 19 años lee sus libros de texto en preparación para cursos universitarios y de medicina? Cuando una persona con un sistema visual normal ve objetos cerca, los objetos están a diferentes distancias. En esta situación, la multifocalidad le ayuda a enfocarse en las imágenes simultáneamente. Esta idea se puede ilustrar con una cita para cenar: Una persona querrá ver la cara de su compañero, la comida y los vasos para beber, pero esos objetos estarán a diferentes distancias. El sistema visual humano normal generalmente se vuelve multifocal en cerca para permitir una mejor visualización de este tipo de objetos cercanos (Figura 2). Me referiré a una importante excepción a esta regla más adelante en este artículo.

LOS MULTIFOCALES DEBEN ALCANZAR UN EQUILIBRIO

Los ojos humanos con mayor frecuencia muestran frentes de onda verdes planos a distancia en un estado no acomodado, pero frentes de onda multifocales cerca en un estado acomodado. Esto significa que el diseñador de LIO multifocal debe encontrar un equilibrio para minimizar los compromisos entre los diversos objetivos de visión. (Un paciente LIO multifocal típico necesita tan poca multifocalidad a distancia como sea posible y tanta multifocalidad a nivel intermedio y cercano como sea posible. Esta es una tarea difícil para una LIO con una forma fija.)

Mientras los profesionales del cuidado de los ojos esperan ansiosamente un LIO flexible que cambie de forma efectiva como el cristalino natural, la serie AcrySof ReSTOR de LIO (Alcon) intenta este mismo compromiso minimizando la cantidad de multifocalidad a distancia de una zona difractiva central de 3,6 mm de diámetro. Por lo tanto, cuando la pupila se dilata más de 3,6 mm, la porción de la pupila que no está en la zona difractiva central se encuentra en una zona monofocal. Este diseño es una forma inteligente de minimizar la multifocalidad a distancia y maximizarla cerca cuando es más probable que la pupila sea más pequeña.

INTEGRANDO NUEVA TECNOLOGÍA Y LECCIONES APRENDIDAS

En oftalmología, a menudo toma 30 años o más integrar completamente la nueva tecnología en la corriente principal. Por ejemplo, los LIO se implantaron por primera vez a principios de la década de 1950, pero no se usaron comúnmente hasta la década de 1980. La facoemulsificación se describió a mediados de los años 60, pero se hizo común a mediados de los años 90. Los LIO multifocales se estudiaron por primera vez en los años 80 (LIO difractivo de 3 M ; ya no está disponible) y fueron aprobados por primera vez por la FDA a finales de los años 90 (Lente refractiva zonal de matriz, Óptica Médica Avanzada; ya no está disponible). Al igual que con otros ciclos de innovación oftálmica, no es de extrañar que los LIO multifocales todavía se utilicen en una minoría de cirugías de cataratas.

Este no es el caso, sin embargo, si se tiene en cuenta el porcentaje de pacientes con intercambio de lentes refractivos que reciben LIO multifocales. Si se incluyen aquí LIO de profundidad de enfoque extendida, entonces algún tipo de LIO corrector de presbicia representa la clara mayoría de los procedimientos de intercambio de lentes refractivos. Se puede suponer con seguridad que la razón de la cirugía de lentes y el costo asociado de la cirugía tienen un gran impacto en la elección de la LIO.

Esta observación plantea un punto crucial con respecto al uso de LIO multifocal, que es siempre considerar por qué un paciente se está sometiendo a la cirugía. Si el objetivo principal de un paciente es eliminar el desenfoque de su visión y no los anteojos de su nariz, entonces una LIO monofocal estándar es una excelente opción. Por otro lado, si el paciente quiere quitarse los anteojos de la nariz, una LIO multifocal es una excelente opción. Es más probable que este último paciente acepte el aumento del costo y la disminución de la sensibilidad al contraste de un LIO multifocal como compensación por no usar anteojos (Figura 3).

Figura 3. Ojo derecho de un hombre de 46 años con una UCVA a distancia (UDVA) de 20/10 y múltiples reflejos de una LIO multifocal refractiva zonal (A). Ojo derecho de un niño de 13 años con 20/16 UDVA, sin antecedentes de cirugía ocular y sin reflejos internos significativos de su cristalino (B). La diferencia en las imágenes demuestra que hay más en las experiencias subjetivas de los pacientes que la AVD sola. Cambiar un cristalino normal por un LIO de cualquier tipo agregará reflejos no deseados del LIO al sistema óptico.

Cualquiera que sea la motivación para la cirugía de cataratas, la principal preocupación de los pacientes suele ser la seguridad. En otras palabras, quieren un riesgo mínimo de complicaciones o cirugía secundaria. Aunque el resultado refractivo final es importante, el uso de un par de gafas para lograr ese objetivo de refracción final no es un gran negativo para algunos pacientes.

Mi énfasis en la motivación del paciente se deriva de mi experiencia con la Matriz de LIO multifocal a principios de la década de 2000. Estaba implantando la Matriz en aproximadamente el 40% de los pacientes, y mi objetivo era minimizar su necesidad postoperatoria de anteojos. Sin embargo, mis pacientes no siempre compartían ese objetivo, y a menudo regresaban a la oficina un año o 2 después de la cirugía con gafas. Sus razones variaban, pero todas me indicaron que se habían sometido a una cirugía para disminuir el desenfoque, no para liberarse de las gafas. Me di cuenta de que no estaba haciendo las mejores preguntas antes de la operación.

En ese momento, no cobrábamos una prima por LIO multifocales. Curiosamente, este grupo de pacientes rara vez se quejaba mucho del deslumbramiento postoperatorio y los halos, y prácticamente nunca realicé un intercambio de LIO o una mejora de corrección de la visión con láser para corregir el error refractivo residual.

En contraste, también implanté la Matriz LIO en un subgrupo de pacientes hiperópicos que se presentaron para cirugía refractiva. Este grupo se quejaba con más frecuencia de deslumbramiento y halos y requería mejoras refractivas regularmente, ya sea un intercambio de LIO o una corrección de la visión con láser. Me enviaron un fuerte mensaje con respecto a la importancia de la motivación para la cirugía de LIO.

Con la introducción en 2005 de una forma de cobrar una prima por los LIO correctores de la presbicia, aumentó el interés de los cirujanos en proporcionar LIO multifocales a los pacientes. En ese momento, comencé a cobrar a los pacientes un cargo de bolsillo por el trabajo adicional involucrado en la cirugía. A partir de entonces, los cirujanos comenzaron a escuchar más sobre las necesidades insatisfechas de los pacientes, incluidos los errores de refracción residuales, los procedimientos de mejora y las preocupaciones sobre la calidad de la visión, como la pérdida de sensibilidad al contraste, el deslumbramiento y los halos.

LECCIONES APRENDIDAS

Con las opciones actuales de LIO multifocales difractivas de alta calidad, los cirujanos y los pacientes tienen una gran cantidad de opciones de varios fabricantes. En mi experiencia, todos funcionan, pero cada uno tiene una limitación u otra. La mayor lección que he aprendido es que, para tener éxito en la cirugía refractiva de cataratas, los cirujanos deben entenderse a sí mismos, sus preferencias de LIO y a sus pacientes. Aquí he destilado más de 2 décadas de trabajo con LIO multifocales en cuatro criterios para satisfacer las necesidades de los pacientes en cada caso.

Lección No. 1: No todos los pacientes son buenos candidatos para LIO multifocales. Una de las preguntas más importantes para los posibles pacientes con LIO es: «¿Se quita las gafas para leer?»Si lo hacen, te dicen que prefieren ver cerca del frente de onda plano, verde y de alta calidad que un ojo joven suele ver a distancia. Este paciente es un candidato pobre para una LIO multifocal y probablemente será mejor atendido por algún grado de miopía postoperatoria.

Lección No. 2: Los cirujanos deben comprender con precisión sus propios resultados. Esto requiere un seguimiento regular y fiable de los resultados. De lo contrario, es imposible predecir con precisión los resultados. El año pasado, di conferencias sobre el tema de mejorar los resultados con los LIO que corrigen la presbicia en dos reuniones con cena patrocinadas por la industria. De los aproximadamente 40 cirujanos en cada cena, ni uno solo admitió rastrear sus resultados.

Lección Nº 3: los Cirujanos deben conocer a sus pacientes. Los oftalmólogos deben hablar con todos los pacientes en el preoperatorio para comprender sus deseos y temores. Este proceso incluye el desarrollo de un plan realista para lograr los objetivos específicos del paciente y, a veces, decirle «no» al paciente cuando lo que quiere aún no es posible. Le dije a algunos de mis pacientes más felices «no» la primera vez que los conocí. Después de una reevaluación de un año o 2 más tarde, pude proporcionarles los resultados y los resultados que deseaban. A veces, la mejor recomendación es esperar más innovación.

Lección No. 4: Los cirujanos deben conocer todas sus LIO preferidas y no preferidas. A veces, el LIO preferido de un oftalmólogo no es la mejor opción para un paciente en particular. Los cirujanos deben conocer las LIO multifocales alternativas y poder elegir con conocimiento entre ellas cuando sea aconsejable.

CONCLUSIÓN

Es inminente una adopción más generalizada de LIO multifocales y correctoras de la presbicia. Esta es una noticia fantástica porque significa que más pacientes tendrán la oportunidad de lograr sus objetivos visuales después de la cirugía de cataratas.

Es importante tener en cuenta, sin embargo, que no todos los pacientes se someten a cirugía de cataratas para lograr los mismos objetivos. No todos los pacientes desean independencia de espectáculo, y no todos los pacientes son candidatos adecuados para una LIO multifocal. Tampoco es una LIO multifocal la opción óptima para cada paciente que recibe esta forma de corrección de la presbicia. La cirugía refractiva de cataratas exitosa requiere que los oftalmólogos se conozcan a sí mismos, entiendan a sus pacientes y conozcan todas las opciones de LIO, incluidas las que prefieren y las opciones alternativas. Armado con este conocimiento, el éxito con la cirugía refractiva de cataratas es alcanzable.

autor
Kevin L. Waltz, OD, MD
  • Cirujano, Instituto 20/20, Indianápolis, Indiana
  • Presidente, Junta Directiva, Clínicas Oftalmológicas Centroamericanas
  • Presidente, Consultores de Investigación Oftalmológica, Indianápolis, Indiana
  • [email protected]
  • Divulgación financiera: Consultor (AcuFocus, Johnson & Johnson Visión, Mynosys Cellular Devices, Omega Ophthalmic, PowerVision); Monitor médico (AcuFocus)

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