Neumonía por gripe: comparación entre el virus de la gripe estacional y la pandemia H1N1

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos del presente estudio son los siguientes. 1) La neumonía asociada a la nueva gripe H1N1 afectó a una población diferente a la gripe estacional, que era más joven (media de 39,7 frente a 69,6 años), con mucha menos comorbilidad crónica y alcoholismo. 2) En términos clínicos, estos pacientes presentaron menos leucocitosis (32,7% frente a 61,6%) e infiltrados intersticiales más extensos y frecuentes. 3) La neumonía se presentó con mayor frecuencia con insuficiencia respiratoria, lo que llevó a una mayor tasa de ingreso en UCI y soporte ventilatorio, en particular ventilación mecánica (29,3 frente a 7,7% y 18,7 frente a 2%, respectivamente). La necesidad de ventilación mecánica fue el único predictor independiente de muerte en pacientes con neumonía nueva asociada a H1N1. 4) En consecuencia, la mortalidad fue el doble en pacientes con H1N1 nuevo (12% frente a 5,8%) y se atribuyó a neumonía en la mayoría de los casos (77,8%). 5) CRB-65, pero no PSI, pacientes de bajo riesgo adecuadamente pronosticados.

Las epidemias de gripe estacional se caracterizan típicamente por un patrón de hospitalización en forma de J, con tasas altas en pacientes de <5 años, tasas bajas en pacientes de 5 a 49 años y un aumento significativo en pacientes de ≥50 años. Desde 1977, han circulado los virus H3N2 y H1N1 y los virus de la gripe B, con epidemias de infección por H3N2 que causan la mayor morbilidad en la población de edad avanzada. Las personas de edad > 50 años pueden ser relativamente resistentes a la enfermedad H1N1 grave debido a la exposición anterior a 1957, cuando estos virus circularon ampliamente. En consecuencia, la reciente epidemia mundial de H1N1 mostró un cambio en las pautas de edad, y las personas más jóvenes se infectaron con frecuencia . De hecho, las personas más jóvenes corren un riesgo especial de sufrir ciclos clínicos graves y de morir. En particular, el embarazo, aunque no fue significativamente diferente en nuestra serie, fue más frecuente en pacientes con H1N1 (n = 4 frente a n = 0).

La descripción clásica de la neumonía por influenza fue proporcionada por Louria et al. después de la pandemia de H2N2 de 1957. La enfermedad del tracto respiratorio inferior se clasificó en cuatro categorías: no hay neumonía radiográfica, infección viral seguida de neumonía bacteriana, neumonía viral de rápida progresión y neumonía viral–bacteriana concomitante. Se informó de que la mortalidad era relativamente alta. Sin embargo, estos patrones no se correspondían con los observados típicamente en pacientes con neumonía asociada a gripe estacional, particularmente en pacientes de edad avanzada . Antes de cambios antigénicos significativos, la exposición previa a la gripe, incluidas las vacunas, puede haber reducido la gravedad de la enfermedad del tracto respiratorio inferior asociada a la gripe .

La presentación clínica de los pacientes con neumonía asociada a H1N1 nueva fue diferente principalmente en términos de un mayor porcentaje de pacientes con faringitis, así como de una temperatura media y frecuencia cardíaca más altas. Aunque la edad es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de complicaciones del tracto respiratorio inferior de la infección por el virus de la gripe, la neumonía vírica pura es relativamente poco frecuente en huéspedes inmunodeprimidos fuera del entorno pandémico. La mayoría de las personas de edad avanzada tienen inmunidad parcial como resultado de la vacunación o de infecciones naturales . En consecuencia, los infiltrados radiográficos en la gripe estacional se han descrito en su mayoría como limitados, unilaterales y sutiles . Sin embargo, la presentación clínica de nuestros pacientes con H1N1, caracterizada por una menor leucocitosis y efectos radiográficos más extensos, en su mayoría intersticiales, es compatible con la neumonía vírica pura de un huésped no inmune.

No podemos analizar el efecto del tratamiento antiviral porque prácticamente todos los pacientes con neumonía asociada a H1N1 nueva fueron tratados con agentes activos contra el virus de la gripe. La mayor tasa de mortalidad de la neumonía asociada al H1N1, a pesar del tratamiento, en comparación con la gripe estacional, puede deberse al H1N1 nuevo en sí y no permite ninguna conclusión. Sin embargo, algunos datos observacionales también apoyan el uso de tratamiento antigripal en pacientes con neumonía .

La tasa de mortalidad en nuestra población con neumonía asociada a H1N1 nueva (12%) es similar a la reportada en estudios anteriores . La mortalidad atribuible alcanzó el 77,8%. Por el contrario, los pacientes con gripe estacional tuvieron una baja mortalidad (5.8%) y ninguna de las muertes de los tres pacientes que fallecieron pudo atribuirse a la propia infección por el virus de la gripe. En el análisis multivariado, la insuficiencia respiratoria aguda, reflejada por la necesidad de ventilación mecánica, fue el único predictor independiente de muerte en pacientes con neumonía asociada a H1N1 nueva. Este hallazgo es compatible con que la neumonía viral (y no la coinfección bacteriana junto con el shock séptico) sea la principal causa de muerte en estos pacientes.

Las herramientas de evaluación de la gravedad de la neumonía (PSI y CRB-65) predijeron la muerte aproximadamente en un patrón de tres clases, como se esperaba. Sin embargo, las tasas de mortalidad en las clases de mayor riesgo fueron más altas de lo esperado en los pacientes con neumonía asociada a H1N1 nueva y reflejaron las tasas de mortalidad absoluta más altas en estos pacientes. Cabe destacar que ambos puntajes se desempeñaron igualmente bien en pacientes con gripe estacional clasificados como de bajo riesgo, con una sola muerte en el grupo de bajo riesgo de PSI. Sin embargo, mientras que el CRB-65 continuó funcionando bien en pacientes con neumonía H1N1 nueva clasificada como de riesgo bajo, se presentaron tasas altas de complicaciones y muerte en el grupo de riesgo bajo de PSI. Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que un puntaje CRB-65 de 0 excluye la presencia de las principales anomalías de los signos vitales, mientras que estas pueden estar presentes en las clases de riesgo de PSI II y III.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. 1) La población con gripe estacional fue heterogénea en cuanto a origen, año y estacionalidad, lo que puede haber sesgado el comparador; sin embargo, nuestros hallazgos se ajustan bien a los patrones clínicos y de desenlaces esperados de estos pacientes. 2) El diagnóstico de influenza estacional se basó en serología pareada utilizando dos métodos serológicos diferentes y, por lo tanto, puede haber casos olvidados con curso clínico agudo y muerte temprana; sin embargo, otras series confirman la incidencia y mortalidad relativamente bajas de neumonía asociada con influenza estacional . 3) Aunque el enfoque diagnóstico aplicado incluyó la búsqueda de co-patógenos en pacientes con gripe estacional, los pacientes con H1N1 nuevo no fueron objeto de investigación sistemática para co-patógenos y no podemos evaluar exactamente la proporción de pacientes afectados por etiologías mixtas de virus y bacterias. Sin embargo, todos los pacientes recibieron terapia antibacteriana de acuerdo con las recomendaciones internacionales actuales. La presentación clínica y radiológica en pacientes nuevos con gripe H1N1 sugirió neumonía vírica pura en la mayoría de los casos. 4) Las recomendaciones internacionales para la pandemia de H1N1 incluían el uso sistemático de tratamiento antiviral en pacientes hospitalizados, que era diferente del tratamiento para la gripe estacional. Desafortunadamente, el efecto del uso diferencial de antivirales es difícil de estimar.

En conclusión, los principales patrones clínicos de neumonía asociados a la nueva gripe H1N1 diferían característicamente de los conocidos para la gripe estacional. La edad más joven, menos comorbilidad, una extensión radiográfica más extensa y un compromiso respiratorio más severo son características clave. El embarazo fue un factor de riesgo adicional. La gravedad de la neumonía fue mayor, en particular debido al compromiso respiratorio agudo, que también se refleja en una mayor tasa de ingreso en la UCI y la necesidad de soporte ventilatorio. La mortalidad fue el doble de la de la gripe estacional, tanto en términos de tasas absolutas como de mortalidad relacionada con la neumonía. Nuestros datos indican que el PSI, pero no el CRB-65, puede subestimar el riesgo de complicaciones y muerte en pacientes clasificados como de bajo riesgo.

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *