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DISCUSIÓN

El nervio radial está compuesto por ramas de las raíces nerviosas C5 a T1 y surge de la médula posterior del plexo braquial dentro de la axila. Se extiende sobre la superficie dorsal del húmero en el surco espiral que suministra los músculos extensores de la parte superior del brazo. El componente motor del nervio radial inerva el tríceps, el anconeo, el braquial, el braquiorradial, el supinador, el abductor del polen largo y el músculo extensor del antebrazo, lo que permite la extensión del codo, la extensión de la muñeca, parte de la flexión del codo, la supinación del antebrazo y la extensión y abducción del pulgar8). El componente sensorial del nervio radial transporta ramas aferentes cutáneas desde la parte posterior del brazo, el antebrazo y la mano.

A nivel del codo, la arcada de Frohse, el nervio radial se bifurca en el nervio interóseo posterior (PIN) y el nervio radial superficial (SRN). El ALFILER suministra los músculos extensores del antebrazo sin ramas sensoriales y no entra en la mano. El SRN corre hacia la mano e inerva la parte dorsal cutánea de la mano. Debido a que cada nervio tiene un potencial diferente, este curso bifurcado es importante para localizar el origen de las lesiones patológicas durante los exámenes diagnósticos (Fig. 2).

ilustración Esquemática de la distribución y las funciones del nervio radial y sus ramas. A nivel de la «arcada de Frohse», el nervio radial se bifurca en el nervio interóseo posterior (PIN) y el nervio radial superficial (SRN). Una lesión del nervio radial por encima del codo puede presentar debilidad en la extensión del codo y la extensión de la muñeca con disminución de la sensibilidad en la distribución de la clavija y la SRN. Esta localización bifurcada es importante para localizar los orígenes de la lesión patológica durante los exámenes diagnósticos.

Existen 3 tipos de neuropatía radial, según el nivel de lesión: parálisis PIN, parálisis SRN y combinadas6, 8,9,10). El PASADOR es más vulnerable a quedar atrapado justo más allá de su origen cuando pasa por debajo de la arcada de Frohse en el borde proximal del supinador en el túnel radial9). La compresión de la clavija por sí sola puede manifestarse como debilidad motora pura en su distribución, lo que resulta en la incapacidad de extender las articulaciones metacarpofalángicas del dedo y el pulgar, así como debilidad en extender el pulgar en la articulación interfalángica, que también se llama «caída de los dedos».»Por lo general, no hay caída completa de la muñeca porque el extensor carpi radialis longus es suministrado por el nervio radial proximal a su rama terminal. La compresión de la rama sensorial superficial por sí sola puede presentarse como parestesia y disminución de la sensibilidad a lo largo del área cutánea en el lado radial del dorso de la mana5,6).

Una lesión del nervio radial por encima del codo, como la «parálisis del sábado por la noche» o la «parálisis del sueño», puede presentarse con debilidad extensora del codo, la muñeca y el dedo, acompañada de trastornos sensoriales a lo largo del PASADOR y SRN2, 4,11). En este estudio, 20 pacientes experimentaron caída de muñeca y de dedo con disminución de la sensación posterolateral de la mano, y 5 pacientes presentaron extensores débiles del pulgar y el dedo y extensión preservada de la muñeca. El conocimiento del sitio de atrapamiento habitual del nervio radial con su función motora es crucial para localizar la lesión. Una neuropatía radial alta proximal al surco espiral resulta en debilidad en la extensión del codo, la extensión de la muñeca y la extensión del pulgar y los dedos. Una neuropatía radial por encima del codo se presenta con fuerza conservada en la extensión del codo y debilidad en la extensión de la muñeca, el pulgar y el dedo, y hasta cierto grado, flexión del codo, supinación del antebrazo y abducción del pulgar. Una neuropatía radial distal al surco espiral y proximal a la división del PASADOR muestra extensión conservada del codo, extensores débiles del pulgar y el dedo, y diversos grados de extensión de la muñeca y debilidad en la flexión del codo, según la ubicación exacta de la lesión. Una lesión de ALFILER indica resistencia conservada en la extensión del codo, extensión de la muñeca con desviación radial y flexión del codo. Asumimos que 20 de los pacientes tenían lesiones en el surco espiral, y 5 pacientes tenían lesiones proximales a la arcada de Frohse.

El examen sensorial del nervio radial debe incluir pinchazos y pruebas de tacto ligero del brazo y el antebrazo posteriores y de la mano y el pulgar laterales posteriores. La pérdida sensorial en todas estas áreas implica una lesión del nervio radial por encima del surco espiral. La pérdida sensorial sobre la mano lateral posterior y el pulgar, con sensación intacta sobre el brazo posterior y el antebrazo, es consistente con una lesión de SRN o una lesión del nervio radial en el surco espiral.

Las evaluaciones neurofisiológicas pueden confirmar el diagnóstico y establecer el sitio de la lesión. En la mayoría de los casos de neuropatía radial compresiva, el tipo de lesión es una «neuropraxia» que no implica daño al axón. La neuropraxia se clasifica como un bloqueo de conducción transitorio de la función motora o sensorial sin degeneración neuronal. Por lo tanto, a pesar de la disminución de la función motora, los pacientes con neuropraxia pueden recuperar la función neurológica normal en varias semanas o meses. En este estudio, el 82% de todos los pacientes sintieron un comienzo de mejoría del déficit sensorial en 2 semanas. El dieciocho por ciento de todos los pacientes habían mejorado después de 2 semanas, y no hubo correlaciones entre el tiempo de compresión neural y el comienzo de la mejoría clínica. El nervio periférico está incrustado en los tejidos epineurales, que son diferentes en cada individuo. Por lo tanto, los tiempos de lesión neuronal idénticos no siempre conducen a la misma lesión neuronal, y dependiendo de las condiciones individuales, se pueden inducir diferentes lesiones.

Los valores normales del potencial de acción de los nervios sensoriales (SNAP) incluyen una amplitud ≥15 µV, una latencia distal máxima ≤2,8 ms y una velocidad ≥50 m / s9). El SNAP puede ser anormal en los casos de SRN y normal en la neuropatía del PIN con SRN no afectado o una hernia de disco cervical y otras enfermedades. El estudio de conducción del nervio motor se realiza fácilmente estimulando el nervio radial en el antebrazo medio a superior, en el codo entre el braquiorradial y el tendón del bíceps, y en el brazo por encima y por debajo del surco espiral. Los valores de potencial de acción muscular compuesto normal (CMAP) incluyen una amplitud ≥2 mV, una latencia motora distal ≤3,3 ms y una velocidad de conducción ≥49 m/s. Sin embargo, debido a los potenciales conducidos por el volumen de los músculos radiales del antebrazo y el curso tortuoso del nervio radial en el antebrazo, el CMAP puede tener una desviación positiva inicial que conduce a la dificultad en la medición precisa. Por esta razón, la medición de NCS del motor es útil en las lesiones de ranura espiral11). La EMG puede revelar anomalías en los músculos inervados radiales (braquiorradialis, extensor digitorum communis, supinador, extensor indicis proprius, extensor carpi radialis longus y extensor carpi ulnaris). Los potenciales de fibrilación aguda o las ondas agudas positivas implican una lesión aguda y son útiles en la localización7).

Hay otros trastornos neurológicos que son similares a la neuropatía radial, y hay algunas pistas que se pueden usar para distinguir entre los sitios afectados, que incluyen (de distal a proximal) el nervio radial, el cordón posterior, el plexo braquial, la raíz cervical y la corteza cerebral. Por lo general, la plexopatía del cordón posterior implica debilidad deltoides y pérdida sensorial en el hombro, así como una función nerviosa axilar o toracodorsal anormal. La radiculopatía C7 o plexopatía del tronco medio es menos probable en presencia de función de tríceps conservada. En caso de hernia de disco cervical, se deben evaluar los signos de irritación de la raíz nerviosa para el diagnóstico diferencial. La irritación de las raíces nerviosas a menudo puede presentarse no solo como un dolor sordo incesante en el cuello, sino también como una sensación aguda o de ardor con el brazo de referencia de acuerdo con los movimientos del cuello.

Una lesión de ALFILER se excluye por pérdida sensorial en la caída de la mano y la muñeca. El accidente cerebrovascular puede causar una caída aislada de la muñeca, pero generalmente se acompaña de signos de otros síntomas neurológicos, incluidos cambios en el estado mental, tamaño de la pupila, reflejo pupilar ligero y signos vitales inestables, etc. Además, la neuropatía radial proximal es relativamente fácil de diferenciar por deterioro sensorial, caída de muñeca o debilidad extensora del codo debido a miopatía. La epicondilitis lateral (síndrome del túnel radial o codo de tenista) puede presentarse con dolor lateral en el codo sin deterioro sensorial.

Arnold et al.1) informó que el resultado de la neuropatía radial compresiva no traumática es mejor que el resultado después de un trauma. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el tratamiento primario debe incluir un manejo conservador, incluida la observación, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, evitar actividades provocativas y el uso de férulas para la muñeca. Sin embargo, si los síntomas persisten después de 3 a 6 meses a pesar de los tratamientos adecuados, se puede considerar la neurolisis.

Aunque se ha notificado que el pronóstico de la neuropatía radial compresiva es bueno, los hallazgos de denervación en la GEM con aguja y la debilidad inicial grave son indicadores confiables de un pronóstico precario, y estos pacientes deben monitorizarse estrechamente si la debilidad no mejora 3).

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