Significación de los Síntomas No Locales en Pacientes Con Ataque Isquémico Transitorio

Introducción

Los pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT) tienen un alto riesgo de ictus isquémico y enfermedad arterial coronaria (EAC). Aproximadamente el 10% y el 3% de los pacientes con AIT desarrollan ictus isquémico y EAC en un plazo de 90 días, respectivamente.1-4 Aunque el diagnóstico de AIT se basa en la aparición repentina de síntomas neurológicos focales (por ejemplo, hemiparesia/hemiplejía y disartria) 1,5,según se informa, del 12 al 31% de los pacientes con AIT también experimentan síntomas no locales (por ejemplo, disminución de la conciencia, confusión, mareos no rotatorios e inestabilidad).6-8

Las características clínicas y el pronóstico de los síntomas no locales en pacientes con AIT no son bien conocidos. En cuanto a las características de imagen, se han notificado varios estudios que utilizan tomografía computarizada (TC) 6,8,pero se dispone de poca evidencia de la imagen por resonancia magnética9,que ofrece una detección más sensible de lesiones isquémicas agudas y puede proporcionar información sobre el estado vascular sin necesidad de agente de contraste.10,11

Aunque algunos estudios han reportado que los pacientes con AIT con síntomas no locales tienen menor riesgo de accidente cerebrovascular6 y mayor riesgo de EAC6,7,otros no han mostrado relaciones tan significativas.8 Por lo tanto, las asociaciones entre los síntomas no locales y los riesgos de accidente cerebrovascular y EAC después de AIT siguen siendo controvertidas.

El objetivo de este estudio fue aclarar las características y el pronóstico a 1 año de los pacientes con AIT acompañados de síntomas no locales utilizando datos de una base de datos prospectiva del registro multicéntrico de AIT con hallazgos de resonancia magnética.

Métodos

Participantes

El PROMISE-TIA (Registro Multicéntrico Prospectivo para Identificar Eventos Cardiovasculares Posteriores a Un Ataque Isquémico Transitorio) fue un estudio de registro observacional multicéntrico prospectivo a nivel nacional, descrito en detalle en otra parte.12 En resumen, entre junio de 2011 y diciembre de 2013, se inscribieron pacientes con AIT dentro de los 7 días de inicio en 57 centros de ictus japoneses. La AIT fue diagnosticada como síntomas neurológicos focales atribuibles a una patogénesis vascular y de duración <24 horas, independientemente de la presencia de lesiones isquémicas en la imagen.1,13 médicos responsables hicieron el diagnóstico final de AIT y todas las decisiones de manejo. Si más tarde se juzgaba que el primer diagnóstico de AIT era inexacto, se informaba que el diagnóstico se había cambiado a imitaciones de AIT. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes de la inscripción. El comité de ética local de cada institución aprobó este estudio y la presentación de los datos clínicos de los pacientes a la oficina de estudio del Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular. Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio están disponibles en el autor para correspondencia, previa solicitud razonable.

Procedimientos

Al inicio, se registraron las características demográficas y clínicas de los pacientes, incluida la presencia de factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de enfermedad coronaria, datos de laboratorio y puntuación ABCD2.14 Se midió la presión arterial cuando los pacientes acudieron a los hospitales. Todos los pacientes fueron entrevistados con cuestionarios preconcebidos sobre los síntomas neurológicos durante el índice AIT por neurólogos de cada institución participante. En los cuestionarios se incluyeron varias preguntas de sí/no sobre síntomas neurológicos relacionados con paresia, hipestesia, disartria, amaurosis fugaz, mareos, inestabilidad y amnesia, y se extrajeron algunos síntomas no locales, como disminución de la conciencia, inconsciencia, confusión, signos cardíacos o vegetativos, sensación de malestar y discapacidad auditiva de un texto de respuesta descriptiva. La definición y clasificación de los síntomas no locales se basaron generalmente en los del estudio de Rotterdam, que incluían disminución de la conciencia, pérdida del conocimiento, confusión, amnesia, inestabilidad, mareos, signos cardíacos o vegetativos, debilidad bilateral y malestar.7 Sin embargo, el mareo no se diferenció entre los tipos rotatorios y no rotatorios en el cuestionario de este estudio. La parestesia y los fenómenos visuales positivos no se registraron en esta población de estudio. La sordera, que se incluyó en otros en el estudio anterior, se combinó con tinnitus bajo discapacidad auditiva.

Las lesiones isquémicas agudas se definieron como cualquier área que mostrara hiperintensidad de señales en imágenes ponderadas por difusión (DWI). La estenosis de la arteria extracraneal e intracraneal se definió como estenosis > 50% evaluada por cualquier modalidad de ecografía, angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética y angiografía digital por sustracción.

A los 3 meses y 1 año después del inicio del AIT, los neurólogos de cada institución participante entrevistaron a los participantes sobre la ocurrencia de ictus isquémico y EAC (es decir, infarto de miocardio y angina inestable, con o sin intervención). Se les hizo un seguimiento en una visita ambulatoria a clínicas o mediante entrevista telefónica si el paciente no asistió a una visita de seguimiento.

Análisis estadístico

Se compararon las características basales de los pacientes con y sin síntomas no locales utilizando las pruebas t de Student para variables continuas paramétricas, la prueba U de Mann-Whitney para variables continuas no paramétricas y las pruebas χ2 para variables categóricas. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar factores asociados a síntomas no locales. En el modelo multivariado se incluyeron sexo, edad y variables con valores de P <0,05 en el análisis univariado. Los riesgos acumulativos de ICTUS y enfermedad coronaria en pacientes con y sin síntomas no locales se estimaron con modelos de Kaplan-Meier. Se calcularon los hazard ratios para ictus isquémico y EAC en el plazo de 1 año tras el inicio del AIT con análisis de regresión de Cox ajustados por factores de riesgo cardiovascular y hallazgos de imágenes basales. Se asumió el nivel de significancia de estas pruebas < 0,05 del valor de P. Todos los análisis se realizaron con el software JMP, versión 11 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).Resultados

Resultados

De los 1.414 pacientes consecutivos inscritos en este registro, 42 pacientes fueron excluidos de este estudio debido a imitaciones de AIT, 8 pacientes de neurosis de ansiedad, 4 de convulsiones, 4 de espondilosis cervical, 2 de neuropatía periférica, 2 de migraña, 20 de otros y 2 de desconocidos. Veintiún pacientes de 42 imitaciones de AIT solo presentaban síntomas no locales (posible AIT). Además, 10 pacientes fueron excluidos debido a la información inadecuada sobre los síntomas durante el índice AIT. De los restantes, 1362 pacientes con AIT (879 hombres; edad media, 69±12 años) se incluyeron en este estudio. De estos 1.362 pacientes, 1.172 (86%) acudieron al hospital en las 24 horas siguientes al inicio del AIT. Se examinaron las lesiones isquémicas agudas mediante el uso de DWI en 1.321 pacientes (97%). La estenosis arterial y la oclusión se examinaron mediante ecografía, angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética o angiografía digital por sustracción en 1.340 pacientes (98%), para la evaluación de la arteria extracraneal en 1.281 (94%) y para la evaluación de la arteria intracraneal en 1.314 (96%). Se realizaron ecografías, angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética y angiografía digital por sustracción en 914 (71%), 105 (8%), 652 (51%), y 106 pacientes (8%) para evaluar las arterias extracraneales y en 58 (4%), 110 (8%), 1270 (97%), y 120 (9%) para evaluar las arterias intracraneales, respectivamente. Un total de 534 pacientes (40%) presentaron lesiones vasculares: 233 (18%) en arterias extracraneales y 434 (33%) en arterias intracraneales. Los síntomas focales se acompañaron de síntomas no focales en 219 (16%; Tabla 1). 1 año después de la AIT, 1.244 (91%) y 1.195 pacientes (88%) completaron el seguimiento de la aparición de ictus isquémico y EAC, respectivamente. La tasa de seguimiento a 1 año no fue significativamente diferente entre los pacientes con AIT con y sin síntomas no locales.

Durante el período de seguimiento de 1 año después del inicio del AIT, se produjo un ictus isquémico en 15 pacientes (7,5%) con síntomas no locales y 85 pacientes (8,1%) sin síntomas no locales. La EAC se produjo en 6 pacientes (3,1%) y 12 pacientes (1,2%), respectivamente. Los 6 pacientes con EAC en AIT con síntomas no locales presentaron infarto de miocardio. De 12 pacientes con EAC en AIT sin síntomas no locales, 10 pacientes presentaron infarto de miocardio y 2 pacientes presentaron angina inestable. La muerte por cualquier causa se produjo en 19 pacientes (1,4%): 2 pacientes (0,9%) con síntomas no locales y 17 pacientes (1,5%) sin síntomas no locales. Cinco pacientes habían muerto por neoplasia maligna, 3 por neumonía, 2 por insuficiencia cardíaca, 6 por otras causas y 3 por causas desconocidas. Ningún paciente había muerto de CAD. Las curvas de Kaplan-Meier para la tasa de ictus isquémico y EAC se muestran en la Figura. Se observó un mayor riesgo de enfermedad coronaria durante el seguimiento en pacientes con síntomas no locales (3,2 por 100 años-persona) que en aquellos sin síntomas (1,2 por 100 años-persona), mientras que el riesgo de ictus isquémico no difirió entre los grupos (8,1 por 100 años-persona frente a 8,8 por 100 años-persona). Después del ajuste por factores de riesgo vascular, los síntomas no locales permanecieron como factor de riesgo independiente para EAC (razón de riesgos ajustada, 3,19; IC del 95%, 1,09–8,52; P=0,036; Tabla 4). No se observaron diferencias significativas en la tasa de ictus isquémico entre los pacientes con y sin síntomas no locales después del ajuste.

la Tabla 4. Análisis de Regresión de Cox para las Asociaciones Entre Nonfocal Síntomas y 1-y de Riesgo de Ictus Isquémico y CAD

Crudo Modelo 1 Modelo 2
RRHH 95% CI P RRHH 95% CI P RRHH 95% CI P
el accidente cerebrovascular Isquémico 0.92 0.51–1.54 0.760 0.79 0.42–1.37 0.416 0.83 0.43–1.47 0.550
CAD 2.64 0.92–6.81 0.069 3.19 1.09–8.52 0.036 3.36 1.14–9.00 0.029

el Modelo 1 se ajustó por edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo y obesidad. El modelo 2 se ajustó por edad, sexo, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo actual, obesidad, lesión por DWI y lesión vascular. EAC indica enfermedad arterial coronaria; IC: intervalo de confianza; DWI: imágenes ponderadas por difusión; y HR: hazard ratio.

Discusión

Entre los participantes en el registro nacional de AIT, aproximadamente una sexta parte tenía al menos 1 síntoma no local. La hemiparesia fue menos probable;la presión arterial sistólica y la puntuación ABCD2 fueron más bajas en pacientes con AIT con síntomas no locales que en aquellos sin síntomas. Las lesiones por DWI y las lesiones vasculares en la circulación posterior se asociaron de forma independiente con síntomas no locales. Después de ajustar los factores de riesgo vascular, el riesgo de ictus isquémico no difirió significativamente entre los grupos.

Varios informes de los Países Bajos han examinado AIT con síntomas no locales. En un subanálisis del ensayo holandés de AIT, un ensayo multicéntrico prospectivo de pacientes con AIT y pacientes con accidente cerebrovascular menor, 18% de los pacientes con AIT mostraron síntomas no locales concomitantes.6 De acuerdo con un subanálisis del estudio de Rotterdam, que fue un estudio basado en la población, los AIT con síntomas focales ocurrieron en el 5% de la población total de observación, el 12% de los cuales también mostraron síntomas no locales acompañantes.7 Del estudio Life Long After Cerebral Ischemia, que analizó solo casos de centros con > 50 pacientes registrados de la cohorte del ensayo holandés AIT, el 31% de los AIT se acompañaron de síntomas no locales.8 Nuestro estudio utilizó datos de un estudio multicéntrico en Japón en el que casi todos los pacientes eran asiáticos, y la proporción de pacientes con AIT no local (16%) estaba en línea con los estudios mencionados anteriormente.

Estudios previos con TC han sugerido que los síntomas no locales están asociados con un insulto isquémico a la circulación posterior.6,8 En comparación con la TC, la resonancia magnética ofrece una detección más sensible de las pequeñas lesiones isquémicas que se producen después de la AIT.10,11 Sin embargo, en un estudio reciente en el que se compararon las características de imagen de la AIT con las de los síntomas neurológicos no locales, no se observó diferencia significativa en la localización de lesiones por DWI entre los grupos.9 Ese estudio se centró solo en el DWI (no en los exámenes vasculares), y el número de lesiones evaluadas (n=72) podría haber sido demasiado pequeño para detectar diferencias intergrupales. Los datos del Estudio Vascular de Oxford, otro estudio basado en la población, también sugirieron un vínculo entre los síntomas no locales y las lesiones vasculares en la circulación posterior.15 Nuestro estudio incluyó información de los exámenes de IAD y vasculares (ecografía, angiografía por TC, angiografía por resonancia magnética o angiografía digital por sustracción) entre >1300 participantes y demostró que el IAD y las lesiones vasculares distribuidas en la circulación posterior se asociaron con síntomas no locales.

Una posible razón de este vínculo potencial entre los síntomas no locales y la circulación posterior es que algunos síntomas no locales definidos en los estudios anteriores pueden ser manifestaciones de isquemia en la circulación posterior. De acuerdo con un estudio unicéntrico de un registro de circulación posterior, se observaron con frecuencia mareos, náuseas, vómitos, pérdida de conciencia, pérdida de audición y debilidad bilateral de las extremidades en pacientes con isquemia en el territorio de la arteria vertebrobasilar.16

La incidencia de ictus isquémico en este estudio fue mayor que en otros estudios recientes.17,18 Una posible razón es que los participantes del estudio PROMISE – TIA tenían un riesgo relativamente alto porque la edad media era más alta que otros estudios sobre TIA, y más de tres cuartas partes de los participantes tenían ≥4 de puntuación ABCD2.12 Además, el origen étnico asiático es otra posible razón. El alto riesgo de accidente cerebrovascular después de AIT no solo se observó en el presente estudio, sino también en algunos estudios previos de Asia.19-21 En un subanálisis del estudio SÓCRATES, las tasas de eventos vasculares en los asiáticos fueron significativamente más altas que en los no asiáticos.19 Se observaron tendencias similares en los subanálisis de la TIAregistry.org y el estudio de CHANCE también.20,21

debemos reconocer algunas limitaciones de este estudio. En primer lugar, el estudio fue una investigación observacional, y los resultados clínicos podrían haberse visto afectados por el tratamiento, pero cada médico tratante tomó decisiones de manejo para los participantes. En segundo lugar, debido a que los neurólogos normalmente se enfocan en los síntomas focales, los síntomas no focales podrían haberse omitido y, por lo tanto, estar subrepresentados. Fue otro sesgo de selección que registramos solo pacientes cuyo diagnóstico inicial fue AIT. En tercer lugar, la tasa de seguimiento del 90% no pudo excluir un posible sesgo de selección. En cuarto lugar, la duración del seguimiento de este estudio podría ser relativamente corta para aclarar un pronóstico a largo plazo de los pacientes con AIT. Finalmente, los participantes en este estudio eran en su mayoría japoneses, lo que podría limitar la generalización de los hallazgos.

Resumen

Los pacientes con AIT con síntomas no locales tuvieron más probabilidades de presentar lesiones por DWI y lesiones vasculares en la circulación posterior.

Reconocimientos

Reconocemos al Profesor Shigeharu Takagi de la Universidad de Tokai, coinvestigador del estudio PROMISE-TIA (Registro Multicéntrico Prospectivo para Identificar Eventos Cardiovasculares Posteriores A un Ataque Isquémico Transitorio), cuya enorme contribución aseguró el éxito del estudio y falleció en 2017. También agradecemos a todos los que colaboraron con el estudio PROMISE-TIA.

Fuentes de Financiamiento

Este estudio fue apoyado en parte por subvenciones de ayuda (H21-Junkanki-Ippan-017 y H24-Junkanki-Ippan-011) del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón. Este estudio no fue financiado por ninguna empresa privada.

Divulgaciones

El Dr. Sato informa que trabajó en Bayer HealthCare Pharmaceuticals, filial japonesa de Bayer Yakuhin, Ltd, a partir de enero de 2018, pero todas sus contribuciones a este estudio se realizaron durante su empleo en el Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular. El Dr. Ogasawara informa que envió fondos de investigación de Nihon Medi-Physics, Co, Ltd. El Dr. Toyoda informa que consignó fondos de investigación de Bayer Yakuhin, Ltd, Bristol-Myers Squibb, Co, Daiichi-Sankyo, Co, Ltd, y Boehringer Ingelheim Japan, Inc. El Dr. Minematsu informa de la compensación por la presentación del seminario de Bayer Yakuhin, Ltd, Otsuka Pharmaceutical, Co, Ltd, Boehringer Ingelheim Japan, Inc, AstraZeneca KK, Pfizer Japan, Inc, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, Stryker Japan KK, Kowa Company, Ltd, Nihon Medi-Physics, Co, Ltd, Bristol-Myers Squibb, Co, Sawai Pharmaceutical, Co, Ltd, Sumitomo Dainippon Pharma, Co, Ltd, Daiichi-Sankyo, Co, Ltd, Astellas Pharma, Inc, y Nippon Chemiphar, Co, Ltd, y para el consejo asesor de CSL Behring K. K., Medico’s Hirata, Inc, y Bayer Yakuhin, Ltd. Los otros autores no informan de conflictos.

Notas a pie de página

Presentadas en parte en la Conferencia Internacional de Accidentes Cerebrovasculares, Houston, TX, del 21 al 24 de febrero de 2017.

Correspondencia con Kazuo Minematsu, MD, Departamento de Medicina Cerebrovascular, Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular, 5-7-1 Fujishirodai, Suita, Osaka 565-8565, Japón. Correo electrónico go.jp

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