Arpien kontraktuurien, hypertrofisten arpien ja keloidien

David A. Sherris, MD, Wayne F. Larrabee, Jr, MD, ja Craig S. Murakami, MD

arpien kontraktuurat, hypertrofiset arvet ja Keloidit ovat kaikki esimerkkejä epänormaalista kudosvasteesta haavan paranemisprosesseissa. Määritelmän mukaan arpi kontraktuura on seurausta supistumiskykyinen haavan paranemisprosesseja esiintyy arpi, joka on jo uudelleen epiteelin ja riittävästi parantunut.25 arpi kontraktuura esiintyy tyypillisesti kiinteä, jäykkä arpi, joka aiheuttaa toiminnallisia tai kosmeettisia epämuodostumia. Hypertrofiset arvet ja Keloidit tuottavat kliinisen kuvan punoittavasta, arasta, kohonneesta, rumasta arvesta, joka voi kutista, tulla hyperpigmentoiduksi tai tuottaa supistumispigmenttiä. Kliininen ero näiden kahden välillä on siinä, että hypertrofinen arpi, joka jatkuu yli 12 kuukautta ja jonka mar-gins ulottuu alkuperäisen haavan rajojen ulkopuolelle, on keloidi.22 tässä artikkelissa käsitellään arpien kontraktuurien, hypertrofisten arpien ja keloidien kliinistä ulkonäköä, etiologiaa, patogeneesiä ja hoitoa. Be – koska läheinen suhde hypertrofisten arpien ja keloidien välillä, näitä kokonaisuuksia pidetään yhdessä.

jäykkä, luja, punoittava arpikontraktio aiheuttaa yleensä merkittäviä kosmeettisia ja toiminnallisia poikkeavuuksia. Mediaalinen canthus, nenän ala, suullinen komissaari, ja kaula ovat yleisimpiä paikkoja arpi kontraktuurat pään ja kaulan, vaikka kaikki alue voi vaikuttaa.

patogeneesi
haavan supistuminen on ihohaavan paranemisen normaali vaihe, jossa haavan reunat vedetään kohti itse haavan keskustaa. Tätä ilmiötä on tutkittu paljon, ja kaksi vallitsevaa teoriaa sen etiologiasta on mainittava, myofibroblastiteoria ja fibroblastinen liikkumisteoria. Suurin ero kahden haavan kontraktuurateorian välillä on, että myofibroblastiteoria perustuu myofibroblastin toimintaan (Kuva. 1). Tämä erikoistunut fibroblasti löytyy pääasiassa granulating haavat, mutta on myös tunnistettu palovammat, kontraktuurat noin pii implantit, palmar faskia Dupuytrenin kontraktuura, keloidit, ja hypertrofiset arvet. Myofibroblasti on fibroblasti, jolla on monia sileän lihaksen morfologisia ja toiminnallisia ominaisuuksia, mukaan lukien kyky supistua.

myofibroblastin Elektronimikroskooppinen tutkimus
Kuva 1. Myofibroblastin elektronimikroskooppinen tutkimus osoittaa sytoplasmaiset filamentit (pienet nuolet), karkean endoplasmisen retikulumin (pitkät nuolet) ja tälle solutyypille ominaiset tumakalvon useat syvennykset (ohuet nuolet) (alkuperäinen suurennos x 1500).

myofibroblastiteorian mukaan myofibroblastit toimivat supistumiskykyisenä monisoluisena yksikkönä, joka on samankaltainen kuin lihas, jolloin ympäröivä sidekudosmatriisi järjestyy uudelleen. Fibroblastin liikkumisteoria taas perustuu oletukseen, että yksittäisten fibroblastien liike haavan läpi aiheuttaa ympäröivän sidekudosmatriisin paikallisen uudelleenjärjestäytymisen.25,29 todennäköisesti molemmat ilmiöt tapahtuvat in vivo ja aiheuttavat yhdessä haavan supistumisen, joka on välttämätön haavan normaalille paranemiselle. Arven kontraktuura on oletettavasti joko näiden järjestelmien häiriintymistä tai normaalia kontraktuuraa alueella, joka ei voi rakenteellisesti vastustaa kontraktuuran voimia. Molemmissa tapauksissa kontraktuuri johtaa tähän vakavaan ongelmaan liittyvään toiminnalliseen ja kosmeettiseen epämuodostumaan.

hoito
haavan kontraktuuran välttäminen alkaa kirurgisten viiltojen harkitulla suunnittelulla. Rennon ihon jännityslinjojen suuntaiset viillot paranevat pienemmällä arpikontraktion todennäköisyydellä. Samoin pitkittäin suunnitellut viillot koverien pintojen yli (esim., mediaalinen canthus) tai nivelvälit muodostavat todennäköisemmin hypertrofisia arpia ja arpien kontraktuuraa. Käyttämällä epäsäännöllisiä viiltoja (Z-muotoinen, gullwing-muotoinen) tai asettamalla viillot yhteinen rypyt lisää mahdollisuutta normaalin paranemisen merkittävästi.

suuret avohaavat, joihin liittyy kudoshäviöitä, ovat ainutlaatuinen ongelma. Haavat paranevat arpien supistuessa. Haavan sijainnista riippuen vääristymä voi olla merkittävä tai ei. Esimerkiksi Keski-otsan haava paranee toisella aikeella, jolloin haavan kontraktuura on merkittävä, mutta vääristymä Vähäinen taustalla olevaan luiseen rakenteeseen nähden. Vastaavasti samanlainen kaulan haava paranee toissijaisesti kontraktuuralla, johon liittyy huomattava vääristymä ja siihen liittyvä sairastavuus, rajoittunut pään liike ja kosmeettinen epämuodostuma; näissä tapauksissa voi olla hyödyllistä estää paraneminen toisella taholla joko ihosiirrännäisellä tai läppällä. Full-thickness skin grafts (ftsgs), läpät, ja vähemmässä määrin, split-thickness skin grafts (STSGs) vähentää haavan supistuminen. Tämä havainto voi olla toissijainen myofibroblastin elinkaareen nähden kussakin näistä asetuksista. Granulointihaavoissa myofibroblasti on läsnä pisimpään, kun taas STSG-hoidetuissa haavoissa se on läsnä välivaiheena, ja FTSG-hoidetuissa haavoissa se on läsnä lyhyimpänä aikana.25 tämä havainto viittaa siihen, että lyhentämällä aikaa, jolloin myofibroblasti on läsnä parantumisalueella, voidaan rajoittaa arpien supistumista.

kun vika esiintyy epäsuotuisalla alueella, lastoituksen, liikerataharjoitusten ja painesiteiden käyttö paranemisvaiheen aikana auttaa ehkäisemään arpikontraktuurien muodostumista. In-stance, pitkäaikainen splinting suullinen commissure palovammoja auttaa edistämään suotuisaa paranemista. Samoin paine vaatteet kuluneet aikana paranemista vaiheessa merkittäviä kehon palovammoja auttaa estämään arpi kontraktuuran muodostumista. Mekanismi, jolla kukin näistä menetelmistä estää arpi kontraktuura on epäselvä. Todennäköisesti mekanismi on mekaaninen, koska lastan tai paineen lopettaminen granulaatiokudoksen ollessa edelleen läsnä johtaa nopeaan haavan supistumiseen kuusi-12 kuukautta alkuperäisen kudosvaurion jälkeen ja aiemmin mainittujen hoitomuotojen hyödyntäminen, kirurginen toimenpide on asianmukainen. Z-plasty, useita Z-plasties, ja läppä rekonstruktio ovat usein tarpeen riittävästi vapauttaa pysyviä kontraktuurat. Vyöt mediaalinen voi-siten, suullinen komissure, ja kaula on erityisen altis yhden tai useita Z-plasty rekonstruktio (Kuva. 2). Päässä ja kaulassa Z-rapun raajojen tulee olla enintään 1,5 cm. pituussuunnassa. Jos mahdollista, lastoitus, painesidos ja liikerataharjoitukset ovat kaikki hyödyllisiä parantumisvaiheen aikana, jotta estetään uudelleensyntyminen. Myös triamkinoloniasetonidi 10 mg/mL (Kenalog 10) – injektio 4-6 viikon välein voi auttaa vähentämään arpien supistumista. Injektion pitämisestä arpikudoksen sisällä on huolehdittava. Ekstravasaatio normaaliin kudokseen aiheuttaa kudoksen surkastumista, telangiectasian muodostumista ja hypopigmentaatiota.

potilas, jolla on arpien kontraktuura ja niskan hypertrofia
kuva 2. A, potilas, jolla on arpikontrasti ja niskan hypertrofia. B, arven yläpää poistettiin ja korjattiin useilla Z-muoveilla. Arven alapää alitti useita 10 mg/mL: n intralesionaalisia triamkinoloniasetonidi-injektioita. C, potilas näyttää 1 vuosi leikkauksen jälkeen parantunut kaulan liikkuvuus ja ulkonäkö.

hypertrofinen arpi on tuttu jokaiselle kirurgille kohonneena, punoittavana, kutisevana leesio, joka, vaikkakin ruma, pysyy alkuperäisen arven rajoissa. Tyypillisesti hypertrofiset arvet taantuvat ajan myötä ja voivat lopulta johtaa laajeneviin, masentuneisiin arpiin.”Toisaalta keloidit kehittyvät aluksi hypertrofisina Arpina, mutta ulottuvat pian alkuperäisen haavan rajojen ulkopuolelle ja taantuvat harvoin itsestään. Sekä keloidit että hypertrofiset arvet ovat yleisempiä nuoremmilla, tummaihoisilla potilailla.”Näitä leesioita esiintyy myös yleisemmin jännityksessä suljetuissa haavoissa. Tietyillä anatomisilla alueilla, kuten hartialihaksen alueella, rintalastassa ja yläselässä, on suuri ihojännitys. Nämä alueet ovat erityisen alttiita hypertrofiselle arpien muodostumiselle. Ylähuuli, luultavasti jatkuvan lihastoiminnan vuoksi, on yleinen hypertrofisen arpien muodostumiskohta nuorilla potilailla. Päässä ja niskassa yleisimpiä keloidin muodostumispaikkoja ovat korvanlohko ja kaula.

keloidien ja hypertrofisten arpien histologinen erilaistuminen on erittäin vaikeaa, erityisesti muodostumisen alkuvaiheessa. Lukuisat patologit ovat kuvanneet parametrit erottaa nämä kaksi kuitu kasvaimia. Johdonmukaisimpia eroja ovat runsas muciini ja kirkkaasti eosinofiilinen nippu kollageenia keloidissa, joita ei ole hypertrofisessa arvessa. Elektronimikroskopialla tehty arviointi on tuottanut ristiriitaisia tuloksia. Myofibroblastin on tutkimuksesta riippuen todettu olevan yleisempää joko keloidissa tai hypertrofisessa arvessa. Uskomme, että myofibroblasti on tärkeä molempien entiteettien muodostumisessa, ja että sen runsaus liittyy tutkitun keloidin tai arven kypsyyteen eikä tyyppiin. Mahdollisesti myofibroblasti on läsnä lyhyimmän ajan normaalissa arvessa, välivaiheen hypertrofisessa arvessa ja pisimmän ajan keloidisessa arvessa.

patogeneesi
biokemiallisella tasolla keloideja ja hypertrofisia arpia on vaikea erottaa toisistaan. Tutkittujen vaurioiden kypsyydestä riippuen tutkijat ovat löytäneet sekä keloidi-että hypertrofiset arvet, joilla on vaihtelevia määriä tiettyjä solutyyppejä, kollageenisynteesiä, kollageenin hajoamisnopeuksia ja niin edelleen verrattuna normaaliin arpikudokseen. Suuri osa tästä vaihtelusta johtuu siitä, että epänormaalia arpien muodostusta koskevat tutkimukset perustuvat eri ihmisillä saatuun kudokseen. Hypertrofisen arven ja keloidipatogeneesin tutkimus on vaikeaa, koska poikkeavaa arpenmuodostusta varten ei ole olemassa uudelleenvastaavaa eläinmallia.

varmuudella voidaan sanoa, että suurin osa molemmissa olosuhteissa esiintyvästä kudosylimäärästä on ylisuurta solunulkoista matriisia. Glykoproteiinit (erityisesti kondroitiini 4-sulfaatti) ja vesi ovat molemmat merkittävästi lisääntyneet keloidien solunulkoisessa matriisissa ja hypertrofisissa arvissa.”

kollageenin tuotanto, hajoaminen, kokonaismäärä ja esiintymistyypit vaihtelevat lainatusta tutkimuksesta riippuen. Näiden parametrien vaihtelu johtuu pelkästään tutkittujen leesioiden heterogeenisuudesta, erityisesti leesioiden kypsyydestä.

hypoteesimme, että fibroblasti tai myofibroblasti tai molemmat ovat keloidin ja hypertrofisen arven muodostuksen keskeisiä soluja. Nämä solutyypit tuottavat suurimman osan solunulkoisista matriisikomponenteista normaalin haavan paranemisen aikana. Itse asiassa kokeelliset todisteet viittaavat siihen, että hypertrofiset arvet ja Keloidit johtuvat liiallisesta kollageenin ja proteoglykaanin tuotannosta tai näiden osien uudismuodostuksen puutteesta.”- ”Oletamme myös, että haavajännitys on merkittävä tekijä sekä hypertrofisen arven että keloidin muodostumisessa, joka tapahtuu toissijaisesti tämän mekaanisen tekijän aiheuttamien suorien biokemiallisten muutosten seurauksena. Todennäköisesti nämä muutokset ovat suoraa seurausta haavajännityksen vaikutuksesta fibroblastin tai myofibroblastin metaboliaan. Fibroblastien on osoitettu lisäävän solujen proliferaatiota vastauksena mekaaniseen jännitykseen in vitro.4 pelkästään mekaanisen venytyksen on osoitettu nostavan myofibroblastien määrää hiiren dermisissä in vivo.28 oletettavasti mekaaninen jännitys on myös vastuussa positiivisesta tasapainosta kollageenin ja proteoglykaanin tuotanto-hajoamissyklissä haavan paranemisessa liiallisessa jännityksessä. Tutkimme parhaillaan mekaanisen jännityksen vaikutuksia haavan paranemiseen biokemiallisella tasolla. Hypertrofisen arven ja keloidin muodostumisen välinen syy-seuraussuhde sekä muut etiologiset tekijät, kuten potilaan ikä ja rotu, ovat edelleen erittäin spekulatiivisia, eikä niitä käsitellä tässä.

hoito
hypertrofisten arpien ja keloidien hoito aloitetaan asianmukaisella pehmytkudosten käsittelytekniikalla primaarisessa haavan korjauksessa. Kun viillot suunnitellaan, niiden tulisi olla yhdensuuntaisia rentouttavien ihon jännityslinjojen kanssa, jotta haavan sulkeutumisjännitys vähenisi. Sekä suunnitellut että traumaattiset haavat tulee puhdistaa hyvin ja käsitellä hellävaraisesti sulkemisen aikana. On huolehdittava sulkea kerroksittain, jotta vältetään muodostumista kuolleen tilan muodostumista ja edelleen vähentää sulkemisjännitystä. Leikkauksen jälkeen on käytettävä asianmukaisia lastoja ja sidoksia. Painesidos, jota käytetään korkean riskin haavojen tai haavojen paranemisprosessin aikana, joka osoittaa varhaisen hypertrofisen arven, keloidin arven tai arpien kontraktuuran muodostumisen, pidättää etenemistä ja aiheuttaa epänormaalin arpiprosessin regression. Painekäsitellyillä Arvilla on osoitettu olevan interkollageenin yhteenkuuluvuuden, kondroitiini-4-sulfaatin kokonaispitoisuuden ja fibroblastipitoisuuden pienenemistä, mikä on oletettavasti seurausta mekaanisen paineen korostamasta paikallisesta hypoksiasta. Käytettäessä painesiteitä ja lastoja olisi käytettävä aina kun mahdollista 4-6 kuukauden ajan, jotta voidaan vähentää kontraktuuran ja arpien hypertrofian riskiä laitteen poistamisen jälkeen.

kortikosteroideilla
kortikosteroideilla on merkittävä rooli sekä hypertrofisten arpien että keloidien hoidossa. Paikallisesti ja intralesionaalisia glukokortikoideja on käytetty useiden vuosien ajan ihon paranemisen muuttamiseen. Liiallisen glukokortikoidien vaikutuksia ihohaavan paranemiseen ovat muun muassa kollageenisynteesin väheneminen, glykosaminoglykaanisynteesi, haavan tulehdusprosessi sekä fibroblastien proliferaatio ja haavan hypoksian lisääntyminen.”Kliinisesti nämä vaikutukset johtavat fibroplasian estoon, mikä on erityisen edullista hypertrofisen arven ja keloidin varhaisvaiheessa. Lisäksi näitä vaikutuksia voidaan hyödyntää alentamaan keloidin tai hypertrofisen arven uusiutumisen mahdollisuuksia leikkaushoidon jälkeen. Koska niiden suhteellisen huono kudoksen imeytymistä läpi ehjä tai ommellut iho, ajankohtainen steroidit auttaa estämään epänormaali arpi kehitystä vain suhteellisen pinnallisia vaurioita, kuten dermabrasion tai laser haavat.”Näissä tapauksissa paikallisesti fluoratut kortikosteroidivalmisteet voivat olla hyödyllisiä epänormaalin arpeutumisen ehkäisyssä ennen kuin prosessi on perustettu.”Käytämme tällaisissa tilanteissa tyypillisesti 1% hydrokortisonia tai flurandrenolidikyllästettyä (Cordran) teippiä, kunnes epänormaalin arpeutumisen kliiniset oireet häviävät.

hyödyllisempää on kortikosteroidien suora intralesiaalinen sijoittaminen. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet intralesionaalisen kortikosteroidihoidon tehon yksinään ja yhdistettynä leikkaukseen keloidien ja hypertrofisten arpien hoidossa.7, 11,12,14,20,22,26 molemmissa tilanteissa on huolehdittava siitä, että vältetään steroidien ekstravasaatio ympäröivään normaaliin pehmytkudokseen, mikä aiheuttaisi kudoksen surkastumista, telangiectasian muodostumista, hypopigmentaatiota ja alkuperäisen ongelman mahdollista pahenemista. Hypertrofisten arpien hoitoon aloitamme hoidon triamkinoloniasetonidilla, 10 mg/mL (Kenalog 10), pistettynä intralesisesti 25 tai 27 gaugen neulalla 4 – 6 viikon välein. Hoito lopetetaan (1) Kun on merkittävä kliininen regressio arpi, (2) kun leikkaushoito näyttää arvostettuja, tai (3) Kun edellä mainitut haittavaikutukset näkyvät. Kaksi tai kolme injektiota riittää yleensä, vaikka joskus injektiot jatkuvat 6 kuukautta tai kauemmin.

hypertrofisten arpien

kypsien hypertrofisten arpien hoito soveltuu tyypillisesti kirurgiseen leikkaukseen ja rekonstruktioon. Suotuisasti suuntautuneiden hypertrofisten arpien suora poisto yhdistettynä postoperatiiviseen dermabrasioniin 4-8 viikkoa leikkauksen jälkeen on yleisesti kaikki, mikä on tarpeen. Kun hypertrofinen arpi on epäedullisesti suuntautunut suhteessa rento ihon jännitteitä linjat, esteettinen yksikkö rajoja, tai paikallisia anatomisia rakenteita tai liittyy suhteellinen kudoksen puutos, Z-plasty, useita Z-plasty, tai muu läppä jälleenrakennus on yleensä tarpeen. Nämä manööverit sekä suuntaavat arpea suotuisampaan suuntaan että tuovat uusia kudoksia helpottamaan suhteellista pulaa. Jälleen, dermabrasion tulisi käyttää 4-8 viikkoa leikkauksen jälkeen maksimoida tulos.

keloidien

aktiivisen tai kypsän keloidin hoito vaatii aggressiivisempaa lähestymistapaa kuin hypertrofisen arven hoito (Taulukko 1). Kirjallisuus tukee intralesionaalisten kortikosteroidien käyttöä yksinään tai yhdessä kirurgisen leikkauksen kanssa uusiutumisen mahdollisuuden minimoimiseksi. Eri kirjoittajat ovat puoltaneet laserleikkauksen tai kryosurgisen leikkauksen käyttöä yhdessä kortikosteroidihoidon kanssa, al – vaikka mikään näistä tutkimuksista ei ole osoittanut näiden lähestymistapojen ylivertaista tehoa veitsileikkaukseen yhdistettynä kortikosteroidihoitoon. Kuten Farrior ja Stambaugh / käytämme hoito preexcisional intralesional steroidi injektio vaikka keloidi näyttää niin suuri ja kypsä, että lopulta kirurginen poisto on väistämätön. Meidän annos-ale on, että kärsivien potilaiden, jotka ovat tunnetusti compliant, on ymmärrettävä ja hyväksyttävä tarve jatkaa intralesionaalinen kortikosteroidihoito, erityisesti leikkauksen jälkeen, estää toistumisen keloidi. Jos potilas ei pysty noudattamaan presurgical injection aikataulu, mahdollisuus onnistuneen hoidon pitkällä aikavälillä on merkittävästi vähentynyt,ja kirurginen lykätään.

Taulukko 1. KELOID – hoito-ohjelma

aika * hoito-ohjelma
0 injektio 1: yhtä suuri osa triamsinoloniasetonidia, 40 mg / mL, ja 2% lidokaiinia ja 1:100 000 epinefriiniä.
1 kk injektio 2: sama kuin injektio 1.
1 kk injektio 3: sama kuin injektio 1.
1 kk keloidin kirurginen poisto ja injektio 4: triamkinoloniasetonidi, 10 mg / mL.
5-7 päivää ompeleen poisto.
1-3 viikkoa injektio 5: 1 osa triamkinoloniasetonidia, 40 mg/mL, 3 osaa 1% lidokaiinia ja 1:100 000 epinefriiniä.
4-6 viikkoa injektio 6: sama kuin injektio 5.
4-6 viikkoa injektio 7: sama kuin injektio 5.
4-12 viikkoa jatketaan injektioita tarpeen mukaan uusiutumisen estämiseksi. Harkitse painesidosta toistumisen merkeissä. Potilaita on seurattava vähintään 2 vuotta leikkauksen jälkeen.
jokainen annettu kerta lasketaan pöytäkirjan edellisestä vaiheesta.

presurgical injection schedule koostuu kolmesta kuukausittaisesta triamkinoloniasetonidi-injektiosta 40 mg / mL (Kenalog 40), johon on sekoitettu yhtä suuri osa 2% lidokaiinia ja 1:100 000 epinefriiniä (KS.Taulukko 1). Liuos pistetään joko 25 tai 27 g: n neulalla suoraan leesioon. Päällyskudos yleensä vaalenee, ja injektiot voivat olla hieman epämiellyttäviä. On huolehdittava steroidien ekstravasaation välttämiseksi ympäröiviin pehmytkudoksiin. Kun presurgurginen hoito on suoritettu, kirurginen toimenpide suunnitellaan neljännelle kuukausikäynnille. Leikkaamme koko keloidin veitsellä. minimoimme normaalin kudoksen häiriöt. Jotkut kirurgit puoltavat keloidikudoksen kalvosimen jättämistä paikan päälle, vaikka kirjallisuudessa ei ole merkittävää tukea sen osoittamiseksi, että tämä käytäntö vähentää toistumisen mahdollisuuksia. Paikallisen kudoksen heikentäminen on joskus tarpeen jännittymättömän haavan sulkemiseksi, mutta se pidetään minimissä. Tapauksissa, jotka liittyvät kudoshäviöön, joka ei ole altis matalajännitteiselle ensisijaiselle sulkemiselle, haavasänky jätetään avoimeksi parantuakseen toisella aikomuksella. Emme käytä läppärekonstruktiota keloidileikkauksissa, koska pelkäämme ongelman pahenevan pitkällä aikavälillä.

kortikosteroidin injisointi aloitetaan leikkaushetkellä, jolloin haavapetiin ja haavan reunuksiin ruiskutetaan pieni määrä ihonsisäistä triamsinoloniasetonidia 10 mg / mL. Iho suljetaan minimaalisella hyväksyttävällä ihon alle liukenevalla ompeleella ja subkutikulaarisella monofilamenttilanka-ompeleella. Ihoa voidaan edelleen tukea teippaamalla, ja ompeleet poistetaan sopivana ajankohtana haavakohdan mukaan (5-7 vrk). Haavaa seurataan sitten joka toinen viikko ensimmäisen kuukauden ajan ompeleen poistosta ja sen jälkeen joka 4. – 6. viikko. Haavaan ruiskutetaan triamkinoloniasetonidia 40 mg/mL laimennettuna 10 mg/mL: aan ja 1% lidokaiinia ja 1:100 000 epinefriiniä keloidin uusiutuessa tai 4 viikkoa leikkauksen jälkeen. Myöhemmillä kuukausikäynneillä seurataan arven lujuutta ja tehdään lisäpistoksia. Leikkauksen jälkeen annetaan vähintään kolme injektiota, vaikka keloidin uusiutumisesta ei olisikaan näyttöä. Jos potilas pysyy oireettomana, käyntien väli voidaan pidentää 3 kuukauden välein potilaan omavalvonnalla (Kuva. 3). Useimmat potilaat, jotka ovat käyneet protokollamme läpi tähän asti, ovat valmiita seuraamaan haavojaan ja ajoittamaan tapaamiset, kun on todisteita uusiutumisesta.

uusiutuminen

jopa aggressiivisella seurannalla ja hoidolla keloidin uusiutumisprosentti voi olla lähes 50% steroidien ja leikkaushoidon yhdistelmähoidon jälkeen. Nämä luvut vastaavat suotuisasti kaikkia muita nykyisiä hoitomuotoja. Kirjallisuudessa mainitut toistumisprosentit 0 enemmän kuin todennäköisesti edustavat sarjoja, joiden pitkän aikavälin seuranta on riittämätöntä. Useimmat toistuminen näkyvät ensimmäisen vuoden kuluessa leikkauksen jälkeen, vaikka olemme nähneet toistuminen niin kauan kuin 2 vuotta tai enemmän leikkauksen jälkeen. Toistumisen jälkeen kuvattu hoito, me joko toistaa protokollan tai lykätä hoitoa, jos toistuva leesio on pienempi kuin ensisijainen leesio. Jos siedettävä, painesidoksen käyttö tällä hetkellä voi olla hyödyllistä vähentää toistumisen mahdollisuutta. Jotkut kirjoittajat puoltavat pienen annoksen sädehoitoa yhdistettynä leikkaukseen toistuvien vaurioiden varalta. Sekä kirurgin että potilaan on otettava huomioon tähän aggressiiviseen hoitoon liittyvät riskit ennen sen käyttöä. Emme suosittele rutiininomaisesti sädehoitoa toistuville keloideille, koska säteilyn aiheuttaman maligniteetin riski on tässä pääasiassa nuoressa potilasryhmässä.

Suurikorvakeloidi toissijaisesti korvalävistykseen
kuva 3. A, suuri korva lobule keloid toissijainen korvan lävistyksiä. B, Korva 1.5 vuoden kuluttua keloid – hoidon protokollasta preoperatiivisessa steroidiruiskutuksessa, kirurgisessa viillossa ja leikkauksen jälkeisessä steroidiruiskutuksessa.

muut hoitotavat

paikallisen silikonigeelilevyn tehokkuus hypertrofisten arpien ja keloidien hoidossa on osoitettu. Vaikka vaikutusmekanismia ei ole vielä määritetty, sen on oletettu muistuttavan marraskeden roolia, eli palauttavan hemostaasin vähentämällä hyperemiaa ja fibroosia, 5 mahdollisesti vähentämällä haihtuvan veden menetystä parantuvasta ihosta.

prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa Sproat ja kollegat havaitsivat silikonigeelilevyjen antavan parempia tuloksia verrattuna tavanomaiseen triamkinoloniasetonidi (Kenalog) – injektiohoitoon. Nämä kirjoittajat kertoivat, että peitteen käyttö oli halvempaa kuin Kenalog-protokollan, mahdollisti itseannoksen kivuttomasti levitettynä ja ilman samanaikaista painevaatteiden käyttöä ja helpotti oireilua. Paikallisen silikonigeelilevyn tarkkaa roolia hypertrofisten arpien ja keloidien hoidossa selvitetään edelleen, mutta alustavat tulokset ovat lupaavia.

yksi keloidien hoidossa lupaava hoitomuoto on intralesionaalinen gammainterferoni. Todisteita kertyy siitä, että tämä yhdiste alas säätelee kollageenin synteesiä ja voi olla hyödyllinen sairaustiloissa, joille on ominaista fibroosi. Tämän hoidon yksittäisessä kliinisessä tutkimuksessa todettiin kaikkien hoidettujen hypertrofisten arpien ja keloidien merkitsevä taantuminen, ja haittavaikutukset olivat vähäisiä. Intralesionaalinen gammainterferonihoito yksinään ja yhdistettynä kirurgiseen leikkaukseen ansaitsee lisätutkimuksia.

johtopäätös

vaikka haavan paranemista on tutkittu paljon jo vuosia, keloidien, hypertrofisten arpien ja arpien kontraktuurien todellista patogeneesiä on edelleen vaikea havaita. Näiden sairauksien syiden selvittämiseksi tarvitaan lisää luonnontieteellistä perustutkimusta, jotta tulevaisuudessa voidaan kehittää tehokkaampia hoitomuotoja. Siihen asti hoidon tukipilarit ovat hyvän pehmytkudoskirurgisen tekniikan noudattaminen, lastoituksen ja painesiteiden asianmukainen käyttö, intralesionaalisten kortikosteroidien järkevä antaminen ja arpien korjausleikkauksen vakiintuneiden tekniikoiden soveltaminen tarvittaessa.

  1. Bazin s, Nicoletis C, Delaunay A: intercelhilar matrix of hypertrofic scars and keloids. Kulonen E, Pikkaraniini J (toim): Fibroblastin biologia. London, Academic Press, 1973, s. 571-578
  2. Blackburn WR, Cosman B: Histologic basis of keloid and hypertrofic scar differentiation. Arch Pathol 82: 65-71, 1966
  3. Craig RDP, Schofield JD, Jackson DS: Collagen biosynthesis in normal and hypertrofic scars and keloid as a function of the duration of the scar. BRJ Surg 62: 741-744, 1975
  4. Curtis ASG, Seehar GM: the control of cell division by tension or diffusion. Nature 274: 52-53, 1978
  5. Davey RB: the use of silicone gel and Silastic foam in burn scar management: How does it work? Esitetty seitsemännessä kongressissa International Society for Burn Injuries, Melbourne, Australia, Helmikuu 1986
  6. Diegelmann RF, Cohen IK, McCoy BJ: Growth kinetics and collagen synthesis of normal skin, normal scar, and keloid fibroblasts in vitro. J Cell Physiol 98: 341-346, 1979
  7. Farrior RT, Stambaugh KI: Keloids and hyperplastic scars. Teoksessa Thomas JR, Holt GR (eds): Facial Scars, Revisions, and Camouflage. St Louis, CV Mosby, 1989, pp 211-228
  8. Gabbianni G: The myofibroblast: a key cell for wound healing and fibroconnective diseases. Prog Clin Biol Res 54:183-194, 1981
  9. Gold MH: a controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrofic scars and keloids. J Am Acad Dermatol 30: 506-507, 1994
  10. Gold MH: Topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrofic scars and keloids: a dermatologic experience. J Dermatol Surg Oncol 19: 912-916, 1993
  11. goslen JB: the role of steroids in preventing scar formation. Teoksessa Thomas JR, Holt GR (eds): Facial Scars, Revisions, and Camouflage. St Louis, CV Mosby, 1989, s. 83-97
  12. Henderson DL, Cromwell TA, mes LG: Argon ja CO, hypertrofisten ja keloidisten arpien laserhoito. Laser Surg Med 3 : 271, 1984
  13. James WD, Besanceney CD, Odom RD: The ultrastructure of a keloid. J Am Acad Dermatol 3: 50, 1980
  14. Kantor GR, Wheeland RG, bitin PL , et al: Treatment of earlobe keloids with carbon dioxide laser excision: a report of 16 cases. J Dermatol Surg 11: 1063-1067, 1985
  15. Kischer CW, Shetlar MR: Collagen and mucopolysaccharides in the hypertrofic scar. Connect Tissue Res 2: 205-213, 1974
  16. Kischer CW, Shetlar MR, Shetlar CL: Mekaanisen paineen aiheuttama hypertrofisten arpien muutos. Arch Dermatol 111: 60-64, 1975
  17. Larrabee WF, Bolen JW, Sutton D: myofibroblasts in head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114: 952-956, 1988
  18. Larrabee WF, East CA , Jaffe HS, et al: Intralesional interferon gamma treatment for keloids and hypertrofic scars. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 116: 1159-1162, 1990
  19. Manjo G, Gabbianni G, Hirschel BJ, et al: Contraction of granulation tissue in vitro: Similarity to smooth muscle. Science 173: 548-550, 1971
  20. Murray JC, Pinnell SR: Keloidit ja ihon arpeutuminen. Teoksessa Cohen IK, Diegelman RF, Lindblod WS (eds): Wound Healing: Biochemical & Clinical Aspects. Philadelphia, WB Saunders, 1992, pp 500-509
  21. rn, Siegel HW, Gillooley JF, et al: Treatment of keloids by combination surgical excision and immediate postoperative x-ray therapy. Ann Plast Surg 7: 281-285, 1981
  22. Peacock EE, Madden JW, Trier WC: Biologic basis for the treatment of keloids and hypertrofic scars. South Med j 63: 755-760, 1970
  23. Quinn KJ: Silicone gel in scar treatment. Burns 13:S33-40, 1987
  24. Quinn KJ, Evans JH, Courtney JM, et al: non-pressure treatment of hypertrofic scars. Burns 12: 102-108, 1985
  25. Rudolph R, Vande Berg J, Ehrlich HP: Wound contraction and scar contracture. Teoksessa Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblod WS (eds): Wound Healing: Biochemical & Clinical Aspects. Philadelphia, WB Saunders, 1992, pp 96-114
  26. Shepard JP, Dawber RPR: the response of keloids to cryosurgery. Plast Reconstr Surg 10: 677-681, 1982
  27. Sproat JE, Dalcin A, Weitauer N, et al: hypertrofiset rintalastan arvet: Silikonigeelilevy verrattuna Kenalog-injektiokäsittelyyn. Plast Reconstr Surg 90: 988, 1992

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *