Fondation du Cancer Carcinoïde

Extrait précédent 18 « Expérimental – Saisir Leurs armes »

Les compagnies d’assurance refusent toujours les traitements pour les trois mêmes raisons:

1. C’est expérimental / Expérimental
2. C’est hors réseau.
3. Ce n’est pas médicalement nécessaire

« Non médicalement nécessaire” était la raison préférée des assureurs pour le déni. Pourquoi? Parce que personne n’avait la moindre idée de ce que cela signifiait. Nous pensons savoir ce que signifie « Expérimental ». Cependant, en matière de nécessité médicale, votre assuré moyen est complètement perplexe.

Cela semble également officiel, et a le sentiment d’une autorité ultime: « Mon assureur a dit que ce n’était pas médicalement nécessaire. »99% des gens se joindraient là-bas, ne se doutant pas que la « nécessité médicale” n’est pas un terme médical, mais un terme juridique.

L’expression « nécessité médicale” n’existait pas avant l’invention de la maîtrise de la CA gérée au début des années 1970.C’est une expression brillante, car elle implique autorité, connaissances médicales et contrôle — le tout en deux mots.

Quand je demande aux gens : « Que signifie  » médicalement nécessaire « ? »ils disent: « Nécessaire pour la qualité de vie, nécessaire pour me garder en vie, nécessaire pour traiter ma condition. »

Non, non et non. « Non médicalement nécessaire » signifie qu’ils ne veulent pas payer pour cela.Les gens, s’il vous plait. Acme Insurance n’a pas fait une tonne de recherches pour savoir si vous aviez besoin de ce traitement ou non. Ce dont vous avez besoin médicalement n’est pas en cause ici.

Votre assureur a tiré une copie de sa déclaration de police médicale pour le traitement que vous avez demandé. S’il disait « payer”, ils ont payé. S’il était dit « expérimental” ou « non médicalement nécessaire”, ils ont nié. Période.

Tout comme « expérimental », ”nécessité médicale » signifie tout ce que votre assureur dit que cela signifie. Regardons les exemples de pages et voyons comment je dispose de l’objection de nécessité médicale.

CE TRAITEMENT EST MÉDICALEMENT NÉCESSAIRE SELON LA PROPRE DÉFINITION DE l’ACME

Ce traitement répond à toutes les conditions de nécessité médicale telles que définies par le Résumé des preuves de couverture de l’Assurance Acme.

Par Acme, un traitement est considéré comme médicalement nécessaire s’il est Diagnosis

Pour un diagnostic ou un traitement

1. « nécessaire pour les symptômes et le diagnostic ou le traitement de la maladie, de la maladie ou de la blessure”

Il n’y a que trois options de traitement pour le cancer de l’appendice. Le premier est de ne rien faire. Cela s’est avéré fatal — 100% fatal dans toute la littérature médicale. Les patients atteints d’une maladie résiduelle grave n’ont pratiquement aucune chance de survie.

La deuxième option est les chirurgies de débulkage en série, dans lesquelles la mucine est enlevée, ainsi que les tumeurs plus grandes et plus faciles à enlever. Ce traitement est uniquement palliatif et a un résultat uniformément prévisible, que l’on retrouve dans toute la littérature sur le cancer de l’appendice. De plus, ce pronostic fatal est soutenu par les trois spécialistes du cancer de l’appendice avec lesquels j’ai consulté.

Les organes sont enlevés, le tissu cicatriciel et les adhérences augmentent à chaque chirurgie —
ce qui rend de plus en plus difficile à opérer à chaque chirurgie. Les cellules cancéreuses sont laissées dans la cavité péritonéale, de sorte que les tumeurs continuent de se multiplier. Les chirurgies surviennent à des intervalles de plus en plus courts — deux ans, un an et demi, un an, six mois. Finalement, vous vous retrouvez dans une maison de retraite sans estomac, sans côlon, avec une sonde d’alimentation et une stomie permanente. Comme indiqué dans « Nouvelle norme de soins pour les néoplasmes de l’appendicite” par le Dr Paul Sugarbaker (The Lancet/ Oncology, vol. 7, 1/2006), « Cette approche a abouti à une survie médiane de 2,5 ans, peu de patients étant en vie après cinq ans. »

La troisième option est la chirurgie cytoréductive, associée à une chimiothérapie intrapéritonéale chauffée avec un chirurgien spécialiste du cancer de l’appendice. Ce traitement a été développé par le Dr. Sugarbaker dans les années 1980, et est maintenant utilisé dans trente-huit centres de cancérologie de premier plan aux États-Unis et dans le monde qui traitent régulièrement le cancer de l’appendice.

Le pronostic avec ce traitement précis et méticuleux ? Je cite encore l’article du Dr Sugarbaker, « Nouvelle norme de soins pour les néoplasmes épithéliaux appendiculaires »:

« Si le néoplasme mucineux est peu invasif et que la cytoréduction est terminée, ces traitements entraînent une survie de 70% sur 20 ans.”

CE TRAITEMENT EST MÉDICALEMENT NÉCESSAIRE
SELON LA PROPRE DÉFINITION DE L’ACME

Pour le Diagnostic ou le Traitement de l’Affection en question

1. pour le diagnostic ou le soin et le traitement directs de l’affection, de la Maladie ou de la Blessure

Certes, il est évident que la chirurgie cytoréductive et la chimiothérapie intrapéritonéale sont destinées au soin et au traitement directs du cancer de l’appendice.
Généralement accepté

1. conformément à la pratique médicale généralement acceptée

Les oncologues chirurgicaux sont les experts des cancers abdominaux disséminés.. En
janvier 2006, des oncologues chirurgicaux du monde entier se sont réunis lors du premier
Symposium International sur les Thérapies anticancéreuses régionales de Snowmass, au Colorado.

C’est lors de cette conférence que les oncologues chirurgicaux ont commencé le processus de normalisation de leurs méthodes de sélection des patients, d’approche chirurgicale et d’administration d’HIPEC. En juin 2006, les experts s’étaient réunis pour faire une déclaration officielle sur ce traitement :

(Esquivel J, Sticca R et al. Chirurgie cytoréductive et chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique dans la prise en charge des tumeurs malignes de surface: une déclaration de consensus. Ann de Surg Oncol Jan 2007; 14 (1): 128-33.)

L’article couvre les matériaux et les méthodes, le travail de diagnostic rigoureux, les variables associées à des chances accrues d’avoir une cytoréduction complète. Les experts estiment le nombre de patients qui pourraient être aidés par ce traitement:

« Aux États-Unis, on estime que 50 000 patients par an présenteront ou développeront une carcinomatose péritonéale due au cancer colorectal primaire, au cancer gastrique, au cancer de l’appendice et au cancer de l’ovaire. »

Les institutions suivantes ont participé à la Déclaration de consensus:

Hôpital universitaire Akademiska, Uppsala, Suède
Hôpital Altru, Université du Dakota du Nord, Grand Forks, ND, États-Unis
Baltimore-Washington Medical
Centre médical de l’Université Baylor, Dallas, TX, États-Unis
Beebe Medical / Christiana Care, Lewes, DE, États-Unis
Campus de l’Hôpital Charite Mitte, Berlin, Allemagne
École de médecine de l’Université Creighton, Omaha, NE, États-Unis
Centre médical Dekalb, Decatur, GA, États-Unis
> Centre de cancérologie Dorothy E. Schneider, San Mateo, Californie, États-Unis
Centre médical de l’Université Fairview, Minneapolis, MN, États-Unis
Centre de cancérologie H Lee Moffitt, Tampa, Floride, États-Unis
Helen F. Graham Cancer Center, Newark, DE, États-Unis
Hôpital General Universitario Gregorio Maranan, Madrid, Espagne
Hôpital San Jaime, Torrevieja, Espagne
Hôpital medica Sur, Tlalpan, Mexique
Hôpital de San Pablo, Barcelone, Espagne
Hôpital Virgen de la Nieves, Grenade, Espagne
Hôpital Torrecardenas, Amérique, Espagne
Institut Gustave Roussy, Villjuif, France
Instituto Nacional De Cancerlogia, Distrito Federal, Mexique
Hôpital Johns Hopkins, Baltimore, MARYLAND, États-Unis
Université d’État de Lousiana, Shreveport, LA, États-Unis
Centre médical du Maine, Portland, États-Unis
Mills-Peninsula Health Services, Burlingame, CA, États-Unis
Hôpital universitaire de la Faculté de Médecine de Crète, Héraklion, Grèce
Hôpital de la Vallée de Miami, Xenia, OH, États-Unis
MD Anderson Espana, Madrid, Espagne
Mercy Medical Center, Baltimore, MD, États-Unis
Institut national du Cancer de Milan, Milan, Italie
Institut national du Cancer des États-Unis, Bethesda, MD, États-Unis
Institut néerlandais du cancer, Amsterdam, Pays-Bas
Hôpital du Nord du Hampshire, Basinstoke, Royaume-Uni
Ospedale San Giovanni, Bellinzona, Suisse
Hôpital San Giovanni, Bellinzona, Suisse
Hôpital San Giovanni, Bellinzona, Suisse
Hôpital San Giovanni, Ospedale L. Camillo-Forlanini, Rome, Italie
Policlinica San Jose, Vitoria, Espagne
Roswell Park Cancer Center, Buffalo, NY, États-Unis
Hôpital St. Agnes, Baltimore, MD, États-Unis
Hôpital St. George, Sydney, Australie
Hôpital St. Luke’s, Bethléem, Pennsylvanie, États-Unis
Hôpital Sharp Healthcare, San Diego, CALIFORNIE États-Unis
Centre médical de l’Université Soroka, Beer Sheva, Israël
Département chirurgical Kantonsspital, St. Centre médical Sourasky de Tel-Aviv, Tel-Aviv, Israël
Université de l’Iowa, Iowa City, IA, États-Unis
Université de Louisville, Louisville, KY, États-Unis
Université de Lyon, Lyon, France
Université du Maryland, Baltimore, MD, États-Unis
Université de Médecine dentaire du New Jersey, Newark, NJ, États-Unis
Centre médical de l’Université de Pittsburgh, Pittsburgh, Pa, États-Unis
Université de Ratisbonne , Ratisbonne, Allemagne
Université de Washington, Seattle, WA, États-Unis
Wake Forest University, Winston-Salem, NC, États-Unis
Walnut Creek Kaiser Permanente, Walnut Creek, CA États—Unis
Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, États-Unis
Centre hospitalier de l’Hôpital de Washington, Washington, DC, États-Unis
Le consensus écrasant parmi les oncologues chirurgicaux experts est que la cytoréduction complète – y compris les procédures de péritonectomie, et combinée à une chimiothérapie intrapéritonéale chauffée est maintenant la norme de soins pour les cancers abdominaux disséminés. Ce traitement doit être offert aux patients soigneusement sélectionnés dont la maladie est confinée à l’abdomen, et selon le Dr. Le Score antérieur de chirurgie de Sugarbaker (PSS) et son Indice de Cancer péritonéal (PCI).

Ce traitement répond et dépasse « les normes médicales généralement acceptées. »

Pas pour plus de commodité

d)pas pour la commodité d’un membre

Il n’est en aucun cas pratique pour moi de faire opérer cette chirurgie au Washington Cancer Institute de l’Hôpital de Washington. Je suis un résident du Colorado, et j’encourrai des dépenses personnelles supplémentaires considérables afin d’avoir ce traitement à Washington, DC, par opposition à plus près de chez moi dans le Colorado. Je suis prêt à subir ce grand désagrément pour avoir de meilleures chances d’obtenir un bon résultat.

Niveau de soins approprié

1. le niveau de soins médicaux le plus approprié dont un membre a besoin

Comme nous l’avons prouvé dans la section A (« Nécessaire pour les symptômes, le diagnostic et le traitement de la maladie, de la maladie ou de la blessure”), les procédures établies pour le cancer de l’appendice — aucun soin du tout, et les débulkings en série — sont universellement fatales.

Cytoréduction et HIPEC (chimiothérapie intrapéritonéale chauffée), initiées par le Dr. Sugarbaker et pratiqué avec succès depuis plus de trente ans par lui, peut offrir 70% de chances de non-récidive sur vingt ans.

Tout ce qui n’est pas une cytoréduction complète par un expert est tellement MOINS bénéfique qu’il équivaut à une faute professionnelle.

Généralement accepté – encore une fois

f)fourni dans le cadre des méthodes généralement acceptées de prise en charge médicale actuellement utilisées aux États-Unis

Cette section est redondante. Nous avons déjà prouvé ce point dans la section C, (« Conformément à la pratique médicale généralement acceptée, où nous citons:

(Esquivel J, Sticca R et al. Chirurgie cytoréductive et chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique dans la prise en charge des tumeurs malignes de surface: une déclaration de consensus. Ann de Surg Oncol Jan 2007; 14 (1): 128-33.)

Le Centre hospitalier de Washington se trouve aux États-Unis et est en réseau avec Acme. Le Dr Sugarbaker y a pratiqué la chirurgie cytoréductive et l’HIPEC pour le cancer de l’appendice pendant vingt-sept ans. Le même traitement est régulièrement effectué dans trente-huit centres de cancérologie de premier plan aux États-Unis (Att. x). Tous les grands assureurs des États-Unis financent régulièrement ce traitement depuis des années, même lorsque les assurés ne bénéficient d’aucun avantage hors réseau. BC / BS de Californie a considéré cette norme de traitement pour les tumeurs malignes de l’appendice. Cette méthode de prise en charge médicale est donc généralement acceptée, et actuellement utilisée, aux États-Unis.

Nous adoptons une approche similaire pour toutes les définitions de compagnies d’assurance. Peu importe que la définition soit « expérimentale » ou « non médicalement nécessaire ». » Il suffit de décomposer la longue définition en sections, puis de réfuter chaque section de votre appel.

Ces définitions se veulent extrêmement vagues — de sorte qu’Acme Insurance peut les appliquer à toutes les situations et les utiliser pour refuser tout traitement coûteux, quels que soient les mérites de ce traitement.

Pour nous, ce flou est une belle chose. Cela nous permet de prendre facilement ce langage vague et de l’utiliser pour prouver nos points.

À l’époque où j’écrivais mon propre appel en 2005, j’ai passé trois jours à la bibliothèque publique à essayer de savoir ce qu’était « la pratique médicale généralement acceptée dans l’État de Washington”. Je me suis assis par terre devant les étagères, examinant le Code révisé de Washington. J’ai correspondu avec le président de la société médicale de mon État. J’ai reçu des conseils gratuits d’un avocat pour faute professionnelle.

Ce fut un moment « Aha » majeur où je me suis rendu compte qu’IL N’Y AVAIT PAS DE PRATIQUES MÉDICALES GÉNÉRALEMENT ACCEPTÉES.

Tout est fumée et miroirs. Il n’y a pas de substance derrière une définition de compagnie d’assurance, et il n’y a pas de substance derrière un refus de compagnie d’assurance.

S’il n’existe pas de « pratiques médicales généralement acceptées”, vous devez en définir vous—même la définition, puis prouver que le traitement demandé répond et dépasse les normes que vous avez fixées.

C’est un bluff. Leur bluff est faible. Faites mieux votre bluff que leur bluff, et vous gagnerez votre appel.

Pour le diagnostic et le traitement

Afin de répondre à la définition de l’Acme, je dois prouver que mon traitement de choix vise le « diagnostic ou le traitement d’une affection, d’une maladie ou d’une blessure”.

Sur le fait, c’est une déclaration ridicule. Combien de personnes passent par le travail majeur de préparation d’un appel pour un traitement qui n’est PAS destiné au traitement d’une affection, d’une maladie ou d’une blessure?

Répondre à cette exigence me permet de discuter des trois options de traitement du cancer de l’appendice — ne rien faire (« attente vigilante”), chirurgies de débulkage répétées et chirurgies cytoréductives.

J’en profite pour souligner pour la énième fois que les deux premières options sont universellement fatales, et que la troisième — le traitement que j’ai demandé — peut entraîner un taux de non-récidive de 70%.

Pour le diagnostic et le traitement de la maladie en question

Qui écrit ces définitions de compagnie d’assurance, de toute façon? Je suis censé prouver que mon traitement de choix est « prévu pour le traitement de la maladie, de la maladie ou de la blessure (en question). »

J’ai un cancer de l’appendice. Pensent-ils que je vais demander un traitement pour d’autres types de maladies ou de conditions?

Conformément à la pratique médicale généralement acceptée

Nous y retournons …
« pratique médicale généralement acceptée »
« opinion dominante parmi les experts »
”conformément aux normes acceptées »

Comme nous l’avons appris lorsque nous avons attaqué la définition de ”Expérimental » — il n’existe pas de « pratique médicale généralement acceptée ».”La compagnie d’assurance sait que vous ne trouverez jamais ces normes obscures, car elles n’existent pas.

Donc, vous répondez à cette objection du mieux que vous le pouvez. Oui, mon traitement demandé est « généralement accepté. »Maintenant, comment puis-je le prouver?

Dans ce cas, il m’est arrivé d’avoir la puissante déclaration de consensus sur le traitement demandé — signée par cinquante-six des oncologues chirurgicaux les plus connus des institutions les plus respectées du monde entier.

Si vous pouvez trouver une déclaration de consensus — soit en effectuant une recherche en ligne, soit en demandant au cabinet de votre médecin — ce serait la meilleure solution.

Et si vous ne parveniez pas à trouver un consensus d’experts prêt à l’emploi?

1. Trouvez les dix meilleurs experts sur votre traitement, trouvez un article de revue médicale publié de chacun, extrayez la meilleure citation approuvant ce traitement et mettez-la dans votre appel.

2. Trouvez une liste des principaux centres médicaux où ce traitement est effectué et incluez la liste dans le corps de votre appel.

3. Accédez à la base de données des revues médicales des NIH et compilez une liste de trois cents articles décrivant et approuvant ce traitement.
Ne joignez pas votre liste, si vous voulez que l’assurance Acme la regarde. Tapez-le dans le corps de votre appel.

Encore une fois, nous trouvons toujours un moyen. Nous ne nous plaignons pas de ce que nous n’avons pas — nous travaillons avec ce que nous avons.

Pas pour plus de commodité

À droite. Comme n’importe qui combattrait le Choc des Titans avec leur compagnie d’assurance pour obtenir un traitement qui était « juste pour plus de commodité. »

Je me permets le plus petit snarkin quand je réponds à une objection idiote comme celle-ci:

Il n’est en aucun cas pratique pour moi de faire opérer cette chirurgie au Washington Cancer Institute de l’Hôpital de Washington. Je suis un résident du Colorado, et j’encourrai des dépenses personnelles supplémentaires considérables afin d’avoir ce traitement à Washington, DC, par opposition à plus près de chez moi dans le Colorado. Je suis prêt à subir ce grand désagrément pour avoir de meilleures chances d’obtenir un bon résultat. Cependant, aussi idiot soit-il, chaque paragraphe de leur définition doit être traité et chaque objection surmontée.

C’est leur raison déclarée de refuser. Il doit être complètement démoli,
détruit, démantelé.
Niveau de soins approprié

Vous demandez un traitement vital. C’est une autre occasion de signaler à Acme Insurance qu’il n’existe pas de traitement alternatif pour vous. Si tu ne comprends pas, tu meurs. Ou devenir aveugle, ou se retrouver dans un fauteuil roulant — ou quelles que soient les conséquences désastreuses si vous ne recevez pas le traitement demandé.

Une autre disposition stupide, facilement surmontée.

Généralement accepté

Celui qui a écrit cette définition doit avoir dormi quand il a écrit cette section. C’est une répétition exacte de « conformément à la pratique médicale généralement acceptée. »Maintenant, ils demandent que le traitement soit »dans le cadre de méthodes de prise en charge médicale généralement acceptées. »

Je souligne que cela est redondant et leur rappelle la déclaration de consensus.

Ensuite, je résume le reste de ma preuve pour la énième fois:

Le Centre hospitalier de Washington est aux États-Unis, et est en réseau avec Acme. Le Dr Sugarbaker y a pratiqué la chirurgie cytoréductive et l’HIPEC pour le cancer de l’appendice pendant vingt-sept ans. Le même traitement est régulièrement effectué dans trente-huit centres de cancérologie de premier plan aux États-Unis (Att. x).
Tous les grands assureurs des États-Unis financent régulièrement ce traitement depuis des années, même lorsque les assurés n’ont aucun avantage hors réseau.
BC / BS de Californie a jugé ce traitement Standard de soins pour les tumeurs malignes de l’appendice. Cette méthode de prise en charge médicale est donc généralement acceptée, et actuellement utilisée, aux États-Unis.

*********

” Non médicalement nécessaire  » était la raison la plus fréquemment invoquée pour justifier un refus d’assurance. Il n’est pas beaucoup utilisé de nos jours. Pourquoi? Parce qu’il y a eu trop de contestations juridiques du concept de « nécessité médicale” au fil des ans. L’expression « nécessité médicale » a une signification clinique parfaitement réelle et urgente. Cela signifie que vous avez besoin d’un traitement pour guérir de votre maladie ou de votre blessure, ou pour vous sauver la vie.

Je crois que les assureurs maladie sont allés trop loin — juridiquement parlant – lorsqu’ils ont pris un terme clinique légitime, et l’ont utilisé pour contrôler l’accès aux traitements. Par « médicalement nécessaire », les assureurs entendaient « médicalement nécessaire selon le directeur médical d’Acme Insurance.

Cela ouvre la compagnie d’assurance à de graves défis juridiques. La compagnie d’assurance n’est pas votre médecin. Ils ne vous ont pas examiné, ils ne vous ont pas traité et ce ne sont pas des médecins qui traitent régulièrement votre maladie / affection. Comment pourraient-ils savoir ce qui est médicalement nécessaire pour vous traiter?

Acme Insurance compte sur le fait que vous soyez intimidé par cette phrase, car cela implique qu’ils savent mieux que votre médecin et qu’ils peuvent dire ce qui est nécessaire pour vos soins médicaux.

Si l’assurance Acme refuse votre traitement comme « non médicalement nécessaire », sachez simplement qu’ils sont sur un terrain juridique très fragile. Ils ne s’attendent pas à ce que vous ayez le courage de réfuter leur propre définition. Si vous le faites, vous serez un peu plus près de gagner votre appel.

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Les informations sur l’assurance présentées sur le site Web de la Fondation du cancer Carcinoïde sont le fruit d’une collaboration entre la Fondation et Laurie Todd.

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