Manuel de facilitation de la pratique

Dans le domaine des soins de santé, l’amélioration de la qualité (AQ) est le cadre que nous utilisons pour améliorer systématiquement les méthodes de prestation des soins aux patients. Les processus ont des caractéristiques qui peuvent être mesurées, analysées, améliorées et contrôlées. L’AQ implique des efforts continus pour obtenir des résultats de processus stables et prévisibles, c’est-à-dire pour réduire la variation des processus et améliorer les résultats de ces processus tant pour les patients que pour l’organisation et le système de soins de santé. La réalisation d’un QI soutenu exige l’engagement de l’ensemble de l’organisation, en particulier de la direction de haut niveau.

Histoire du paradigme actuel d’amélioration de la qualité

Aux États-Unis, il y a eu une évolution de l’assurance qualité, où l’accent était mis sur l’inspection et la punition des erreurs médicales (la théorie de la « mauvaise pomme”) à l’QI, où nous demandons: « Comment le système n’a-t-il pas réussi à soutenir le travailleur impliqué dans une erreur? » Le tableau 4.1 oppose ces deux cadres.

Tableau 4.1. Assurance qualité vs. Quality Improvement

Quality Assurance Quality Improvement
Individual focused Systems focused
Perfection myth Fallibility recognized
Solo practitioners Teamwork
Peer review ignored Peer review valued
Errors punished Errors seen as opportunities for learning

This evolution began in earnest with the publication de deux études historiques de l’Institut de médecine (OIM) :

  • Err Is Human: Building a Safer Health System (1999) axées sur la sécurité des patients et portant à l’attention du public le fait que 44 000 à 98 000 décès surviennent chaque année en raison d’erreurs médicales.
  • Traverser le Gouffre de la Qualité: Un Nouveau Système de santé pour le 21e siècle (2001) construit sur l’Erreur est Humain. Il a appelé à un changement fondamental dans le système de prestation des soins de santé par une refonte complète des relations entre les patients et les fournisseurs et une révision des processus de soins aux patients, ce qui a permis d’améliorer les résultats des soins de santé.

Avant ces études, certaines personnes pionnières préconisaient l’utilisation de mesures et de données pour juger de l’efficacité des processus pour atteindre les résultats souhaités. Notamment, W. Edwards Deming a parlé de la science de l’amélioration de son Système de connaissances profondes au début du 20e siècle.

Le Dr Deming était un statisticien qui utilisait des outils de contrôle statistique des processus pour déterminer les sources de variation qui entraînaient des déchets dans la fabrication. Son approche de l’amélioration a déplacé l’attention des individus vers les processus sous-jacents en tant que principale source d’erreur et de variation. Ce concept d’amélioration des processus a contribué à ouvrir la voie à la vision actuelle du QI. Dans son livre de 1982 Out of the Crisis, Deming a exposé sa philosophie de la transformation des organisations, soulignant le concept de gestion de la qualité totale et l’importance de comprendre le type de variation d’un processus. Plus il y a de variation, plus il y a de gaspillage et d’incapacité à produire systématiquement les résultats souhaités. Ses 14 points, présentés dans le tableau 4.2, résonnent encore aujourd’hui. Bien qu’ils soient écrits pour la fabrication, ils font désormais partie de la réflexion sur les soins de santé et sont inhérents à toutes les méthodologies d’AQ.

Tableau 4.2. Les 14 points de Deming

  1. « Créent une constance de but vers l’amélioration. »Pensez à une planification à long terme, pas à une réaction à court terme.
  2.  » Adoptez la nouvelle philosophie. »La direction ainsi que la main-d’œuvre devraient en fait adopter cette philosophie.
  3.  » Cessez de dépendre de l’inspection. »Si la variation est réduite, il n’y a pas besoin d’inspection car les défauts (erreurs) seront réduits ou éliminés.
  4.  » Déplacez-vous vers un seul fournisseur pour n’importe quel article. » Plusieurs fournisseurs signifient une variation.
  5. « Améliorez-vous constamment et pour toujours. » Concentrez-vous sur l’amélioration continue de la qualité.
  6.  » Instituer une formation sur le tas.” Le manque de formation entraîne des variations parmi les travailleurs.
  7.  » Direction de l’institut. »Cela établit la distinction entre le leadership, qui se concentre sur la vision et les modèles, et la supervision, qui se concentre sur la réalisation de livrables spécifiques.
  8. « Chassez la peur. » La gestion par la peur est contre-productive et empêche les travailleurs d’agir dans le meilleur intérêt de l’organisation.
  9. « Briser les barrières entre les départements. » Éliminez les silos. Tous les départements sont interdépendants et deviennent les clients les uns des autres dans la production de résultats.
  10.  » Éliminez les slogans.”Ce ne sont pas les gens qui font le plus d’erreurs — c’est le processus dans lequel ils travaillent.
  11. « Éliminer la gestion par objectifs.”Les objectifs de production encouragent les raccourcis et la livraison de marchandises de mauvaise qualité.
  12.  » Éliminez les obstacles à la fierté de l’exécution. »Cela conduit à une satisfaction accrue des travailleurs.
  13.  » Instituer l’éducation et l’auto-amélioration.”
  14.  » La transformation est le travail de tous. »

Source: W. Institut Edwards Deming, 14 Points pour la gestion, Disponible à l’adresse suivante: www.deming.org .

Le Modèle d’amélioration

Le Modèle d’amélioration (IMF) est l’approche d’AQ la plus couramment utilisée dans les soins de santé et que vous voudrez enseigner à vos pratiques. L’IMF a été développée par l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) en 1996 et publiée dans le Guide d’amélioration: Une approche pratique pour améliorer la performance organisationnelle (1996).

L’IMF utilise un processus de cycle rapide appelé cycles Plan Do Study Act (PDSA) pour tester les effets de petits changements, les effectuer et, en fin de compte, répartir les changements efficaces dans la pratique ou l’organisation (voir Figure 4.1). L’IMF commence par poser trois questions simples :

  • Qu’essayons-nous d’accomplir?
  • Comment saurons-nous qu’un changement est une amélioration?
  • Quels changements pouvons-nous apporter qui se traduiront par une amélioration?

Les équipes d’amélioration de la qualité introduisent et testent ensuite des changements conçus pour atteindre les objectifs d’amélioration en utilisant des cycles PDSA successifs jusqu’à ce qu’elles arrivent sur un changement qu’elles pensent produire les résultats souhaités et qui est prêt pour la mise en œuvre et la propagation. Ce processus est représenté à la figure 4.1.

Figure 4.1. Le Modèle à améliorer *

Diagramme du Modèle à améliorer. La première composante est l'objectif, qui demande ce que nous essayons d'accomplir? Vous déterminez les résultats spécifiques que vous essayez de modifier. Vient ensuite les mesures, qui demandent Comment saurons-nous qu'un changement est une amélioration? Vous identifiez les mesures appropriées pour suivre votre succès. Enfin, les changements, qui demandent Quel changement pouvons-nous apporter pour aboutir à une amélioration? Vous identifiez les changements clés que vous testerez réellement. Le modèle comprend plusieurs cycles PDSA.

Source : Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, et al. Le guide d’amélioration : une approche pratique pour améliorer la performance organisationnelle. San Francisco : Jossey-Bass; 1996.

* Le cycle Plan-Faire-Étude-Agir a été développé par W. Edwards Deming.

Vous devrez être prêt à enseigner à vos pratiques comment utiliser l’IMF, et en particulier, comment effectuer des processus répétitifs et systématiques pour tester puis mettre en œuvre des améliorations, les cycles d’amélioration PDSA. Votre objectif sera d’inculquer ces « habitudes” dans vos pratiques. Chaque activité d’amélioration qu’ils décident d’entreprendre devrait être l’occasion de les encourager à adopter une approche systématique et axée sur les données pour mettre en œuvre, tester, puis soutenir le changement.

Une partie essentielle de l’introduction d’une culture de la qualité dans une pratique consiste à aider celle-ci à se concentrer sur les processus plutôt que sur les individus. Les organisations peuvent souvent s’embourber dans la recherche de personnes à blâmer pour des résultats moins qu’optimaux, une approche qui peut produire un environnement de travail punitif et axé sur les problèmes. Vous pouvez utiliser l’IMF et l’outil de base des cycles PDSA pour aider les pratiques à passer à la réflexion sur leurs processus et systèmes et sur la façon dont ils peuvent être modifiés pour produire de meilleurs résultats.

Trop souvent, les organisations vont « charger dans toutes les directions » dans un effort enthousiaste pour s’améliorer. Mais sans discipline et sans la capacité d’évaluer les effets réels des améliorations, ces efforts enthousiastes peuvent donner peu de résultats réels. L’un de vos rôles sera d’aider les pratiques à développer la discipline consistant à utiliser un processus systématique pour développer et tester des améliorations.

Les cycles IMF et PDSA sont une « discipline » simple mais efficace que vous pouvez aider à développer des pratiques. L’une des meilleures façons d’y parvenir est d’encourager la pratique à suivre la discipline consistant à remplir un formulaire d’amélioration basé sur l’IMF. Le simple fait de remplir le formulaire contribue à renforcer l’idée et à renforcer la discipline et les compétences internes de l’utilisation d’un processus défini pour tester et adopter des changements au cours habituel des affaires.

Vous devrez également savoir comment initier l’IMF à vos pratiques. Cela peut être difficile dans une pratique enthousiaste à l’idée d’apporter des améliorations. Cela peut également être difficile dans une pratique où l’adhésion aux efforts d’amélioration est faible. La pratique enthousiaste peut manquer de patience pour le travail d’amélioration systématique et peut avoir de la difficulté à instituer la discipline nécessaire pour utiliser le processus PDSA. Les pratiques où l’adhésion est faible peuvent ne pas avoir l’engagement et l’énergie nécessaires pour s’engager dans une approche systématique du changement.

Utilisation du Modèle d’amélioration

Pour utiliser l’IMF, vous devrez d’abord aider vos pratiques à identifier leurs « objectifs » ou leurs objectifs d’amélioration. Souvent, cela vous obligera à écouter « entre les lignes” et à simplifier la discussion pour la pratique. De grands objectifs élevés sont excellents pour inspirer et rallier les troupes, mais le travail d’amélioration réel peut être banal et fastidieux et impliquer de petits changements, testés, puis étalés, en séquence jusqu’à ce que l’objectif soit atteint.

Parce que les processus IMF et PDSA ont été la principale approche d’amélioration de la pratique au cours des 10 dernières années, vous pouvez également rencontrer des pratiques qui ont été « surexposées” à l’approche. Ils devront être habiles à naviguer dans leurs réactions aux processus qu’ils ont pu utiliser avec un succès limité dans le passé. Bien qu’il puisse y avoir des obstacles à ce qu’une pratique utilise les cycles IMF et PDSA dans son travail d’amélioration, c’est une « habitude” qui est très utile pour le développement des pratiques. Sans un certain type d’approche systématique, le travail d’amélioration peut devenir chaotique, inefficace et peu susceptible de produire les résultats souhaités.

En plus des cycles IMF et PDSA, il existe une grande variété d’outils d’QI que vous trouverez utiles dans votre travail avec les pratiques. Certains d’entre eux sont abordés dans les modules suivants et comprennent la cartographie des flux de travail, l’audit et la rétroaction, l’analyse comparative, les détails académiques et la recherche sur les meilleures pratiques.

Recherche sur les meilleures pratiques

La recherche sur les meilleures pratiques est une approche d’AQ puissante mais moins connue que vous devriez faire un effort pour vous familiariser avec et vous familiariser avec l’utilisation. La recherche sur les meilleures pratiques est une méthode d’identification de la « meilleure façon de faire X” dans la pratique qui repose sur l’identification et l’étude des individus ou des pratiques qui sont des « exemples” dans le processus ou une partie du processus en question. Il peut être utilisé pour identifier le meilleur processus pour des activités telles que la gestion des résultats des tests de laboratoire, la gestion des recharges d’ordonnances, la vaccination des adultes, la gestion des visites sans rendez-vous et les soins aux patients diabétiques.

La première étape de la recherche sur les meilleures pratiques consiste à définir clairement le processus que vous cherchez à améliorer et à le décomposer en éléments ou sous-processus discrets. La deuxième étape consiste à définir ce qui constitue une meilleure pratique pour chaque élément ou sous-processus. La troisième étape consiste à identifier des exemples dans l’ensemble du processus ou pour chaque élément ou sous-processus par le biais de la nomination par les pairs et de la confirmation par le biais d’une vérification de gestion ou d’examens de vérification des graphiques. L’étape suivante consiste à combiner les méthodes utilisées par les exemples dans une meilleure approche.

La dernière étape du processus consiste à tester puis à diffuser la  » meilleure pratique ” à d’autres cliniciens et pratiques. La diffusion systématique des bonnes idées est l’une des contributions les plus importantes que vous apporterez en tant que facilitateur à vos pratiques individuelles et aux soins de santé dans leur ensemble (Mold&Peterson, 2005; Mold& Gregory, 2003). La recherche sur les meilleures pratiques est une approche qui peut vous aider à identifier des pratiques exemplaires à diffuser.

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