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DISCUSSION

Le nerf radial est composé de branches des racines nerveuses C5 à T1 et provient du cordon postérieur du plexus brachial à l’intérieur de l’aisselle. Il court sur la surface dorsale de l’humérus dans la rainure en spirale alimentant les muscles extenseurs du haut du bras. Le composant moteur du nerf radial innerve le triceps, l’anconée, le brachialis, le brachioradialis, le supinateur, le pollicis long abducteur et le muscle extenseur de l’avant-bras, permettant ainsi l’extension du coude, l’extension du poignet, une partie de la flexion du coude, la supination de l’avant-bras et l’extension et l’abduction du pouce 8). La composante sensorielle du nerf radial porte les branches afférentes cutanées du bras postérieur, de l’avant-bras et de la main.

Au niveau du coude, l’arcade de Frohse, le nerf radial bifurque en nerf interosseux postérieur (PIN) et en nerf radial superficiel (SRN). La BROCHE alimente les muscles extenseurs de l’avant-bras sans branches sensorielles et n’entre pas dans la main. Le SRN pénètre dans la main et innerve la partie dorsale cutanée de la main. Parce que chaque nerf a un potentiel différent, cette évolution bifurquée est importante pour localiser les origines des lésions pathologiques lors des examens diagnostiques (Fig. 2).

Illustration schématique de la distribution et des fonctions du nerf radial et de ses branches. Au niveau de « l’arcade de Frohse », le nerf radial bifurque en nerf interosseux postérieur (PIN) et en nerf radial superficiel (SRN). Une lésion du nerf radial au-dessus du coude peut présenter une faiblesse de l’extension du coude et de l’extension du poignet avec une diminution de la sensation dans les distributions de la broche et du SRN. Cette localisation bifurquée est importante pour localiser les origines de la lésion pathologique lors des examens diagnostiques.

Il existe 3 types de neuropathie radiale, selon le niveau de lésion: paralysie PIN, paralysie SRN et combinée6, 8, 9, 10). La GOUPILLE est la plus vulnérable au piégeage juste au-delà de son origine car elle passe sous l’arcade de Frohse au bord proximal du supinateur dans le tunnel radial9). La compression de la BROCHE seule peut se manifester par une faiblesse motrice pure dans sa distribution, entraînant l’incapacité d’étendre les articulations métacarpophalangiennes du doigt et du pouce, ainsi qu’une faiblesse dans l’extension du pouce au niveau de l’articulation interphalangienne, également appelée « chute du doigt. »Habituellement, il n’y a pas de chute complète du poignet car l’extenseur carpi radialis longus est alimenté par le nerf radial proximal à sa branche terminale. La compression de la branche sensorielle superficielle seule peut se traduire par une paresthésie et une diminution de la sensation le long de la zone cutanée du côté radial du dos de la main5,6).

Une lésion du nerf radial au-dessus du coude, telle que la « paralysie du samedi soir » ou la « paralysie du sommeil », peut présenter une faiblesse de l’extenseur du coude, du poignet et du doigt, accompagnée d’une perturbation sensorielle le long de la BROCHE et SRN2,4,11). Dans cette étude, 20 patients ont présenté une chute du poignet et une chute des doigts avec une sensation de main postérolatérale diminuée, et 5 patients ont présenté des extenseurs faibles du pouce et des doigts et une extension du poignet préservée. La connaissance du site de piégeage habituel du nerf radial avec sa fonction motrice est cruciale pour localiser la lésion. Une neuropathie radiale élevée à proximité de la rainure en spirale entraîne une faiblesse de l’extension du coude, de l’extension du poignet et de l’extension du pouce et des doigts. Une neuropathie radiale au-dessus du coude présente une force préservée dans l’extension du coude et une faiblesse dans l’extension du poignet, du pouce et des doigts, et dans une certaine mesure, une flexion du coude, une supination de l’avant-bras et une abduction du pouce. Une neuropathie radiale distale de la rainure en spirale et proximale de la division de la BROCHE montre une extension du coude préservée, des extenseurs faibles du pouce et des doigts, et divers degrés de faiblesse de l’extension du poignet et de la flexion du coude en fonction de l’emplacement exact de la lésion. Une lésion d’ÉPINGLE indique une force préservée dans l’extension du coude, l’extension du poignet avec déviation radiale et la flexion du coude. Nous avons supposé que 20 des patients avaient des blessures dans la rainure en spirale et que 5 patients avaient des blessures proximales à l’arcade de Frohse.

L’examen sensoriel du nerf radial doit inclure un test de piqûre d’épingle et de toucher léger du bras et de l’avant-bras postérieurs ainsi que de la main et du pouce latéraux postérieurs. La perte sensorielle sur toutes ces zones implique une lésion du nerf radial au-dessus du sillon spiral. La perte sensorielle au-dessus de la main et du pouce latéraux postérieurs, avec une sensation intacte au-dessus du bras et de l’avant-bras postérieurs, est compatible avec une lésion SRN ou une lésion du nerf radial au niveau du sillon spiral.

Les évaluations neurophysiologiques peuvent confirmer le diagnostic et établir le site de la lésion. Dans la plupart des cas de neuropathie radiale compressive, le type de lésion est une « neuropraxie » qui n’implique pas de lésion de l’axone. La neuropraxie est classée comme un bloc de conduction transitoire de la fonction motrice ou sensorielle sans dégénérescence neuronale. Par conséquent, malgré une diminution de la fonction motrice, les patients atteints de neuropraxie sont capables de retrouver une fonction neurologique normale en quelques semaines à plusieurs mois. Dans cette étude, 82% de tous les patients ont ressenti un début d’amélioration du déficit sensoriel dans les 2 semaines. Dix-huit pour cent de tous les patients s’étaient améliorés après 2 semaines, et il n’y avait aucune corrélation entre le temps de compression neurale et le début de l’amélioration clinique. Le nerf périphérique est intégré dans les tissus épineuraux, qui sont différents chez chaque individu. Par conséquent, des temps de lésion neurale identiques n’entraînent pas toujours la même lésion neurale et, selon les conditions individuelles, des blessures différentes peuvent être induites.

Les valeurs normales de potentiel d’action du nerf sensoriel (SNAP) comprennent une amplitude ≥15 µV, une latence distale maximale ≤2,8 ms et une vitesse ≥50 m/s9). Le SNAP peut être anormal en cas de SRN et normal en cas de neuropathie PIN avec SRN non affecté ou une hernie discale cervicale et d’autres maladies. L’étude de conduction du nerf moteur est facilement réalisée en stimulant le nerf radial du milieu à l’avant-bras supérieur, au niveau du coude entre le brachioradialis et le tendon du biceps, et au niveau du bras au-dessus et au-dessous de la rainure en spirale. Les valeurs du potentiel d’action musculaire composé normal (CMAP) comprennent une amplitude ≥2 mV, une latence motrice distale ≤3,3 ms et une vitesse de conduction ≥49 m/s. Cependant, en raison des potentiels conduits par le volume des muscles radiaux de l’avant-bras et de l’évolution tortueuse du nerf radial de l’avant-bras, la CMAP peut présenter une déviation positive initiale entraînant des difficultés de mesure précise. Pour cette raison, la mesure des NCS du moteur est utile dans la rainure en spirale11). L’EMG peut révéler des anomalies dans les muscles innervés radiaux (brachioradialis, extenseur digitorum communis, supinateur, extenseur indicis proprius, extenseur carpi radialis longus et extenseur carpi ulnaris). Les potentiels de fibrillation aiguë ou les ondes pointues positives impliquent une lésion aiguë et sont utiles dans la localisation7).

Il existe d’autres troubles neurologiques similaires à la neuropathie radiale, et certains indices peuvent être utilisés pour distinguer les sites affectés, notamment (de distal à proximal) le nerf radial, le cordon postérieur, le plexus brachial, la racine cervicale et le cortex cérébral. La plexopathie du cordon postérieur implique généralement une faiblesse deltoïde et une perte sensorielle de l’épaule ainsi qu’une fonction nerveuse axillaire ou thoracodorsale anormale. La radiculopathie C7 ou la plexopathie du tronc moyen est moins probable en présence d’une fonction triceps préservée. En cas de hernie discale cervicale, les signes d’irritation des racines nerveuses doivent être évalués pour un diagnostic différentiel. L’irritation des racines nerveuses peut souvent se présenter non seulement comme une douleur sourde incessante dans le cou, mais souvent comme une sensation de brûlure ou de brûlure avec le bras de référence en fonction des mouvements du cou.

Une lésion de l’ÉPINGLE est exclue par une perte sensorielle dans la chute de la main et du poignet. L’AVC cérébral peut provoquer une chute isolée du poignet, mais il s’accompagne généralement de signes d’autres symptômes neurologiques, notamment des changements dans l’état mental, la taille de la pupille, un réflexe pupillaire léger et des signes vitaux instables, etc. De plus, la neuropathie radiale proximale est relativement facile à différencier par une déficience sensorielle, une chute du poignet ou une faiblesse de l’extenseur du coude en raison d’une myopathie. L’épicondylite latérale (syndrome du tunnel radial ou tennis elbow) peut se manifester par une douleur latérale au coude sans altération sensorielle.

Arnold et coll.1) a rapporté que le résultat de la neuropathie radiale compressive non traumatique est meilleur que le résultat après un traumatisme. Par conséquent, dans la plupart des cas, le traitement primaire doit impliquer une prise en charge prudente, y compris l’observation, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’évitement des activités provocatrices et l’utilisation d’attelles de poignet. Cependant, si les symptômes persistent après 3 à 6 mois malgré une prise en charge adéquate, une neurolyse peut être envisagée.

Bien qu’il ait été rapporté que le pronostic de la neuropathie radiale compressive était bon, les résultats de dénervation sur l’EMG de l’aiguille et une faiblesse initiale sévère sont des indicateurs fiables d’un mauvais pronostic, et ces patients doivent être surveillés de près si la faiblesse ne s’améliore3).

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