Carcinoid Cancer Foundation

előző részlet 18 “kísérleti-megragadják fegyvereiket”

a biztosítótársaságok mindig tagadják a kezeléseket ugyanazon három okból:

1. Kísérleti / vizsgálati
2. Nincs hálózat.
3. Orvosilag nem szükséges

“nem orvosilag szükséges” volt a biztosítók kedvenc oka a tagadásnak. Miért? Mert senki sem tudta, mit jelent. Úgy gondoljuk, tudjuk, mit jelent a” kísérleti”. Azonban-amikor az orvosi szükségszerűség—az átlagos biztosított személy teljesen stumped.

hivatalosnak is hangzik, és a végső hatalom érzése: “a biztosítóm azt mondta, hogy orvosilag nem szükséges.”Az emberek 99% – a nem gondolja, hogy az “orvosi szükségszerűség” nem orvosi kifejezés, hanem jogi kifejezés.

az “orvosi szükségszerűség” kifejezés nem létezett az 1970—es évek elején a menedzselt ca feltalálása előtt. ez egy ragyogó kifejezés, mert magában foglalja a hatóságot, az orvosi ismereteket és az ellenőrzést-mindezt két szóval.

amikor megkérdezem az embereket, “mit jelent az “orvosilag szükséges”?”azt mondják,” az életminőséghez szükséges, életben kell tartani, az állapotom kezeléséhez szükséges.”

nem, nem és nem. “Nem orvosilag szükséges” azt jelenti, hogy nem akarnak fizetni érte.
emberek, kérem. Acme biztosítás nem csinál egy csomó kutatás, hogy megtudja, ha
szükséges ez a kezelés, vagy sem. Amire orvosilag szüksége van, itt nincs kérdés.

a Biztosító az Ön által kért kezeléshez mellékelte az orvosi szakvélemény másolatát. Ha azt mondta, hogy “fizetni”, fizettek. Ha “kísérleti”, vagy “orvosilag nem szükséges”, tagadták. Pont.

csakúgy, mint a “kísérleti”, “orvosi szükségszerűség”azt jelenti, amit a biztosító mond. Nézzük meg a mintapéldányokat, és lássuk, hogyan szabadulok meg az orvosi szükségszerűségtől.

Ez a kezelés orvosilag szükséges az ACME saját definíciója szerint

Ez a kezelés megfelel az Acme biztosítási bizonyítékai által meghatározott orvosi szükségesség minden feltételének.

per Acme, a kezelés orvosi szempontból szükségesnek tekinthető, ha …

diagnózis vagy kezelés esetén

1. “az állapot, betegség vagy sérülés tüneteihez, diagnózisához vagy kezeléséhez szükséges”

csak három kezelési lehetőség van a függelékrák kezelésére. Az első az, hogy semmit sem tegyünk. Ez végzetesnek bizonyult—100% – ban halálos az összes orvosi szakirodalomban. Függelék betegek bruttó maradék betegség gyakorlatilag nincs esélye a túlélésre.

a második lehetőség a Soros debulking műtétek, amelyekben a mucin eltávolításra kerül, a nagyobb és könnyebben eltávolítható daganatokkal együtt. Ez a kezelés csak palliatív, és egy egyenletesen kiszámítható kimenetele, megtalálható a szakirodalomban a függelék rák. Továbbá ezt a halálos prognózist mind a három függelék rákos szakember támogatja, akikkel konzultáltam.

a szerveket eltávolítják, a hegszövet és az adhéziók minden műtét során növekednek—
így minden műtétnél egyre nehezebb a műtét. A rákos sejtek a peritoneális üregben maradnak, így a daganatok tovább szaporodnak. A műtétek rövidebb-rövidebb időközönként történnek-két év, másfél év, egy év, hat hónap. Végül egy olyan idősek otthonában végzi, ahol nincs gyomor, nincs vastagbél, etetőcső és állandó sztómia. Amint azt Dr. Paul Sugarbaker “új standard of care for appendiceal neoplazmák” (The Lancet / Oncology, Vol. 7, 1/2006), “ez a megközelítés 2, 5 éves medián túlélést eredményezett, öt év után kevés beteg élt.”

a harmadik lehetőség a citoreduktív műtét, amelyet fűtött intraperitoneális kemoterápiával kombinálnak egy függelék rák szakorvosával. Ezt a kezelést Dr. Sugarbaker az 1980-as években, és most használják a harmincnyolc vezető rák központok az Egyesült Államokban és szerte a világon, hogy a kezelés függelék rák rendszeresen.

a prognózis ezzel a pontos, aprólékos kezeléssel? Idézem ismét Dr. Sugarbaker cikkéből, “új standard of care for appendiceal epithelialis neoplasiák”:

” Ha a mucinus neoplasma minimálisan invazív és citoreduction teljes, ezek a kezelések 20 éves túlélést eredményeznek 70%.”

Ez a kezelés orvosilag szükséges
az ACME saját meghatározása szerint

a kérdéses állapot diagnosztizálásához vagy kezeléséhez

1. feltéve, hogy a diagnózis vagy a közvetlen ellátás és a kezelés az állapot, betegség vagy sérülés

biztosan, nyilvánvaló, hogy citoreductive műtét és intraperitoneális kemoterápia a közvetlen ellátás és a kezelés a függelék rák.
általánosan elfogadott

1. az általánosan elfogadott orvosi gyakorlatnak megfelelően

a sebészeti onkológusok a terjesztett hasi rákok szakértői.. A
2006. január, sebészeti onkológusok a világ minden tájáról találkozott az első
nemzetközi szimpózium regionális rákterápiák Snowmass, Colorado.

Ezen a konferencián kezdték meg a sebészeti onkológusok a
módszereinek szabványosítását a betegek kiválasztásában, a sebészeti megközelítésben és a HIPEC szállításában. 2006 júniusáig a szakértők összegyűltek, hogy hivatalos nyilatkozatot tegyenek erről a kezelésről:

(Esquivel J, Sticca R et al. Citoreductív műtét és hipertermikus intraperitoneális kemoterápia felszíni malignitások kezelésében: konszenzusos nyilatkozat. Szurgutnyeftyegaz 2007. január 14. (1):128-33.)

a papír anyagokra és módszerekre, szigorú diagnosztikai munkákra, változókra vonatkozik, amelyek nagyobb eséllyel rendelkeznek teljes citoredukcióval. A szakértők becslése szerint a betegek száma, akik lehet segíteni ezt a kezelést:

“az Egyesült Államokban becslések szerint 50.000 beteg évente jelen vagy fejleszteni peritoneális carcinomatosis elsődleges colorectalis rák, gyomorrák, vakbélrák és petefészekrák.”

a Konszenzusnyilatkozatban a következő intézmények vettek részt:

Akademiska Egyetemi Kórház, Uppsala, Svédország
Altru Kórház, Egyetem, Észak-Dakota, Grand Forks, ND, USA
Baltimore-Washington Orvosi
Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA
Beebe Orvosi/Christiana Érdekel, Lewes, DE, USA
Charité Kórház Egyetemi Mitte, Berlin, Németország
Creighton Egyetem, Orvosi egyetem, Omaha, NE, USA
Dekalb Egészségügyi Központ, Decatur, GA, MAGYARORSZÁG
Dorothy E. Schneider Cancer Center, San Mateo, CA, USA
Széplaki University Medical Center, Minneapolis, MN, USA
H Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, AMERIKAI egyesült államok
Helen F. Graham Cancer Center, Newark, DE, USA
Hospital General Universitario Gregorio Marananan, Madrid, Spain
Hospital San Jaime, Torrevieja, Spain
Hospital medica Sur, Tlalpan, Mexico
Hospital De San Pablo, Barcelona, Spain
Hospital Virgen de la Nieves, Granada, Spain
Hospital Torrecardenas, America, Spain
Institut Gustave Roussy, Villjuif, France
Instituto Nacional de Cancerlogia, Distrito Federal, Mexico
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA
Lousiana State University, Shreveport, La, USA
Maine Medical Center, Portland, ME, USA
Mills-Peninsula Health Services, Burlingame, CA, USA
Orvosi Iskola, Kréta Egyetemi Kórház, Herakleion, Görögország
Miami Valley Kórház, Xenia, OH, USA
MD Anderson Espana, Madrid, Spanyolország
Mercy Medical Center, Baltimore, MD, USA
National Cancer Institute of Milan, Milan, Olaszország
a Nemzeti Rák Intézet, USA, Bethesda, MD, USA
Holland rákkutató Intézet, Amszterdam, Hollandia
Észak-Hampshire-i Kórházba, Basinstoke, Egyesült Királyság
Ospedale San Giovanni, Hotel, Svájc
Ospedale S. Camillo-Forlanini, Róma,Olaszország
Policlinica San Jose, Vitoria, Spanyolország
Roswell Park Cancer Center, Buffalo, NY, USA
St. Agnes Hospital, Baltimore, MD, USA
St. George Hospital, Sydney, Australia
St. Luke ‘ s Hospital, Betlehem, PA, USA
Sharp Healthcare Hospital, San Diego, CA USA
Soroka University Medical Center, Beer Sheva, Israel
sebészeti Departement Kantonsspital, St. Gallen, Svájc
Sebészeti Onkológia Társai, Newport News, VA, USA
Tel-Aviv Sourasky Egészségügyi Központ, Tel-Aviv, Izrael
University of Iowa Iowa City, IA, USA
University of Louisville, Louisville, KY, USA
University of Lyon Lyon, Franciaország
University of Maryland, Baltimore, MD, USA
University of Medicine Fogászat New Jersey, Newark, NJ, MAGYARORSZÁG
University of Pittsburgh-i Egészségügyi Központ, Pittsburgh, PA, USA
University of Regensburg, Regensburg, Németország
University of Washington, Seattle, WA, USA
Wake Forest Egyetem, Winston-Salem, NC, USA
Walnut Creek Kaiser Permanente, Walnut Creek, CA USA
Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, USA
Washington Kórházba Center, Washington, DC, USA
A nyomasztó között konszenzus szakértő sebészeti onkológusok, hogy teljes cytoreduction—beleértve peritonectomy eljárások, valamint a kombinált fűtött intraperitoneális kemoterápia most, Standard Ellátás, a nyilvánosságra került hasi daganatok. Ezt a kezelést gondosan kiválasztott betegeknek kell felajánlani, akiknek a betegsége a hasra korlátozódik, Dr. A Sugarbaker korábbi műtéti pontszáma( PSS) és a peritoneális rák indexe (PCI).

Ez a kezelés megfelel az “általánosan elfogadott orvosi előírásoknak”.”

nem a kényelem érdekében

d) nem a tagok kényelme érdekében

semmiképpen sem kényelmes számomra, hogy ezt a műtétet elvégezzem a Washington Kórház washingtoni Rákintézetében. Colorado-i lakos vagyok, és jelentős többletköltségeim lesznek ahhoz, hogy ezt a kezelést Washingtonban végezzem, szemben a Colorado-i otthonommal. Készen állok arra, hogy ezt a nagy kellemetlenséget átéljem a legjobb esélyemért a jó eredményért.

megfelelő ápolási szint

1. a megfelelő szintű orvosi ellátást, hogy tagja van szüksége,

Mint bizonyítottuk, a Szakasz (“Szükséges, hogy a tünetek, diagnózis, valamint
kezelés az állapot, Betegség, vagy Sérülés”), a létrehozott eljárásokat függelék rák—nem érdekel, pedig soros debulkings—egyetemesen végzetes.

Citoreduction és HIPEC (hevített intraperitoneális kemoterápia), melyet Dr. A Sugarbaker, amelyet több mint harminc éve sikeresen gyakorol, 70%-os esélyt kínál arra, hogy húsz év alatt ne ismétlődjön meg.

bármi, ami kevesebb, mint egy szakértő teljes citoreduction, sokkal kevésbé előnyös,mint a műhiba.

általánosan elfogadott—ismét

f) az Egyesült Államokban jelenleg alkalmazott általánosan elfogadott orvosi módszerek keretében berendezett
menedzsment

Ez a szakasz felesleges. Már bizonyítottuk ezt a pontot a C szakaszban (“az általánosan elfogadott orvosi gyakorlatnak megfelelően, ahol idézünk:

(Esquivel J, Sticca R et al. Citoreduktív műtét és hipertermikus intraperitoneális kemoterápia a felszíni malignitások kezelésében: konszenzus nyilatkozat. Szurgutnyeftyegaz 2007. január 14. (1):128-33.)

A Washington Hospital Center az Egyesült Államokban található, és az Acme hálózatába tartozik. Dr. Sugarbaker huszonhét éve végez cytoreductive műtétet és csípőprotézist vakbélrákban. Ugyanezt a kezelést rutinszerűen végzik az Egyesült Államok harmincnyolc vezető Rákközpontjában (Att. x). Az Egyesült Államok összes nagy biztosítója évek óta rendszeresen finanszírozza ezt a kezelést, még akkor is, ha a kötvénytulajdonosoknak nincs hálózaton kívüli juttatásuk. A kaliforniai BC/bs úgy ítélte meg, hogy ez a kezelési Standard az appendiceal malignus betegségek kezelésére szolgál. Ezért ezt az orvosi kezelési módszert általánosan elfogadják, jelenleg pedig az Egyesült Államokban használják.

minden biztosítótársaság definíciójához hasonló megközelítést alkalmazunk. Nem számít, hogy a meghatározás “kísérleti”, vagy “orvosilag nem szükséges.”Egyszerűen bontsa le a hosszadalmas meghatározást szakaszokra, majd cáfolja a fellebbezés minden szakaszát.

ezeknek a meghatározásoknak rendkívül homályosnak kell lenniük—így az Acme biztosítás alkalmazhatja őket minden helyzetre, és felhasználhatja őket bármilyen drága kezelés megtagadására, függetlenül attól, hogy milyen előnyei vannak ennek a kezelésnek.

számunkra ez a homályosság gyönyörű dolog. Ez megkönnyíti számunkra, hogy ezt a homályos nyelvet, és használja, hogy bizonyítani a pontokat.

vissza, amikor 2005-ben írtam a saját fellebbezésemet, három napot töltöttem a nyilvános könyvtárban, hogy megtudjam, mi volt az “általánosan elfogadott orvosi gyakorlat Washington államban”. Ültem a padlón előtt a polcokon, poring át a felülvizsgált Kód Washington. Leveleztem az állam orvosi Társaságának elnökével. Ingyen kaptam egy tanácsot egy műhiba ügyvédtől.

Ez egy nagy” Aha ” pillanat volt, amikor rájöttem, hogy—nincsenek általánosan elfogadott orvosi gyakorlatok.

Ez mind füst és tükrök. A biztosítótársaság definíciója mögött nincs lényeg, a biztosítótársaság tagadása mögött pedig nincs lényeg.

Ha nincs olyan dolog, mint az “általánosan elfogadott orvosi gyakorlat” —saját definícióját kell megfogalmaznia, akkor bizonyítsa, hogy a kért kezelés megfelel és meghaladja az Ön által meghatározott szabványokat.

Ez egy blöff. A blöffjük gyenge. Hogy a blöff jobb, mint a blöff, és meg fogja nyerni a fellebbezést.

diagnózishoz és kezeléshez

az Acme meghatározásának kezelése érdekében be kell bizonyítanom, hogy a választott kezelésem “állapot, betegség vagy sérülés diagnosztizálása vagy kezelése”.

a tény, hogy ez egy nevetséges kijelentés. Hány ember megy keresztül a fő munka előkészítése fellebbezést a kezelés, amely nem a kezelés egy állapot, betegség, vagy sérülés?

ennek a követelménynek a megválaszolása lehetővé teszi számomra, hogy megvitassam a függelékrák három kezelési lehetőségét-ne csinálj semmit (“éber várakozás”), ismételt debulking műtétek, valamint citoreduktív műtétek.

megragadom a lehetőséget, hogy tizenharmadik alkalommal rámutatjak arra, hogy az első két lehetőség egyetemesen halálos, a harmadik—a kért kezelés—70%-os visszaesést eredményezhet.

a kérdéses állapot diagnosztizálására és kezelésére

ki írja ezeket a biztosítótársaság definícióit, egyébként? Bizonyítanom kell, hogy a választott kezelésem ” az állapot, betegség vagy sérülés kezelésére szolgál (szóban forgó).”

vakbélrákom van. Úgy gondolják,hogy más típusú betegségek vagy állapotok kezelésére fogok kérni?

az általánosan elfogadott orvosi gyakorlatnak megfelelően

itt ismét megyünk …
“általánosan elfogadott orvosi gyakorlat”
“A szakértők körében uralkodó vélemény”
“Az elfogadott szabványoknak megfelelően”

ahogy megtudtuk, amikor megtámadtuk a “kísérleti”fogalmát—nincs olyan dolog, mint az “általánosan elfogadott orvosi gyakorlat.”A biztosító társaság tudja, hogy soha nem fogja megtalálni ezeket az árnyékos szabványokat, mert nem léteznek.

tehát a lehető legjobban válaszol erre a kifogásra. Igen ,a kért kezelés ” általánosan elfogadott.”Most, Hogyan tudom bizonyítani?

ebben az esetben történt, hogy az erőteljes konszenzus nyilatkozatot a kért kezelés—által aláírt ötvenhat legismertebb sebészeti onkológusok a legelismertebb intézmények a világ minden tájáról.

ha konszenzusos nyilatkozatot talál—akár online kereséssel, akár az orvos irodájának megkérdezésével—, ez lenne a legjobb megoldás.

mi van, ha nem talál kész szakértői konszenzust?

1. Keresse meg a kezelés tíz legjobb szakértőjét, keressen egy közzétett orvosi folyóirat cikket mindegyikből, húzza ki a legjobb idézetet, amely jóváhagyja ezt a kezelést, és tegye a fellebbezésébe.

2. Keresse meg a vezető orvosi központok listáját, ahol ezt a kezelést elvégzik, majd vegye fel a listát a fellebbezés testébe.

3. Menjen az orvosi folyóiratok NIH adatbázisába, és állítson össze egy listát háromszáz cikkről, amelyek leírják és jóváhagyják ezt a kezelést.
ne csatolja a listát, ha azt szeretné, hogy az Acme biztosítás megnézze. Írja be a fellebbezés testébe.

ismét mindig megtaláljuk a módját. Nem panaszkodunk, hogy mi nincs—dolgozunk azzal, ami van.

nem a kényelem érdekében

jobb. Mint bárki harcolna a Titánok összecsapásával a biztosításukkal
társaság, hogy olyan kezelést kapjon, amely “csak a kényelem érdekében volt.”

megengedem magamnak a legkisebb snarkiness-t, amikor egy ilyen idióta kifogásra válaszolok:

semmiképpen sem kényelmes számomra, hogy ezt a műtétet elvégezzem a washingtoni Kórház washingtoni Rákintézetében. Colorado-i lakos vagyok, és jelentős többletköltségeim lesznek ahhoz, hogy ezt a kezelést Washingtonban végezzem, szemben a Colorado-i otthonommal. Készen állok arra, hogy ezt a nagy kellemetlenséget átéljem a legjobb esélyemért a jó eredményért. Bármennyire is ostobaság, a meghatározásuk minden bekezdését meg kell oldani, és minden kifogást felül kell keríteni.

Ez a tagadás kifejezett oka. Teljesen le kell bontani,
megsemmisíteni, szétszerelni.
megfelelő szintű ellátás

Ön életmentő kezelést kér. Ez egy másik lehetőség arra, hogy rámutatjon az Acme biztosításra, hogy nincs alternatív kezelés az Ön számára. Ha nem kapod meg, meghalsz. Vagy megvakul, vagy kerekesszékbe kerül—vagy bármilyen szörnyű következménnyel jár, ha nem kapja meg a kért kezelést.

egy másik buta rendelkezés, könnyen leküzdhető.

általánosan elfogadott

bárki is írta ezt a meghatározást, aludnia kellett, amikor ezt a részt írta. Ez az “általánosan elfogadott orvosi gyakorlatnak megfelelően” pontos megismétlése.”Most azt kérik, hogy a kezelés “az orvosi kezelés általánosan elfogadott módszereinek keretein belül legyen.”

rámutatok, hogy ez felesleges, és emlékeztetem őket a konszenzus nyilatkozatára.

ezután összefoglalom a bizonyítékom fennmaradó részét a tizenharmadik alkalommal:

A Washington Hospital Center az Egyesült Államokban található, az Acme-vel hálózatba van kapcsolva. Dr. Sugarbaker huszonhét éve végez cytoreductive műtétet és csípőprotézist vakbélrákban. Ugyanezt a kezelést rutinszerűen
Az Egyesült Államok harmincnyolc vezető Rákközpontjában (Att. x).
Az Egyesült Államok összes nagy biztosítója évek óta rendszeresen finanszírozza ezt a kezelést, még akkor is, ha a kötvénytulajdonosoknak nincs hálózaton kívüli juttatásuk.
BC / bs of California has considered this treatment of Care for appendiceal malignities. Ezért ezt az orvosi kezelési módszert általánosan elfogadják, jelenleg pedig az Egyesült Államokban használják.

*********

“nem orvosilag szükséges” szokott lenni a leggyakoribb oka a biztosítási tagadás. Manapság nem használják nagyon. Miért? Mivel az évek során túl sok jogi kihívás volt az “orvosi szükségesség” fogalmának. Az “orvosi szükségesség” kifejezésnek tökéletesen valós, sürgős klinikai jelentése van. Ez azt jelenti, hogy kezelésre van szüksége a betegség vagy sérülés gyógyításához, vagy az élet megmentéséhez.

úgy gondolom, hogy az egészségbiztosítók túl messzire mentek—jogilag -, amikor törvényes klinikai kifejezést vettek fel, és a kezelésekhez való hozzáférés ellenőrzésére használták. Az” orvosilag szükséges”, a biztosítók jelentette ” orvosilag szükséges szerint az orvosi igazgatója Acme biztosítás.

Ez megnyitja a biztosítótársaságot komoly jogi kihívásokra. A biztosító társaság nem az orvos. Nem vizsgáltak meg, nem kezeltek, és nem orvosok, akik rendszeresen kezelik az Ön betegségét / állapotát. Honnan tudhatnák, hogy mi szükséges orvosilag ahhoz, hogy kezeljék?

Acme biztosítás számít, hogy megfélemlíteni ezt a kifejezést, mert ez azt jelenti, hogy jobban tudják, mint az orvos, és kapnak mondani, hogy mi szükséges az orvosi ellátást.

Ha az Acme Insurance tagadja a kezelést, mint” nem orvosilag szükséges”, csak tudd, hogy nagyon remegő jogi alapon vannak. Nem várják el, hogy van bátorsága megcáfolni a saját definíciójukat. Ha igen, akkor lesz egy lépéssel közelebb megnyerte a fellebbezést.

következő részlet 20 “indoklás a tagadás-Mop fel minden ellenállás”
vissza a fő biztosítási harcos oldal.

Laurie könyveinek megvásárlásához kattintson ide.

a Carcinoid Cancer Foundation honlapján bemutatott biztosítási információ az Alapítvány és Laurie Todd együttműködése.

a carcinoid Cancer Foundation kifejezett és írásbeli engedélye nélkül az információ közvetlen összekapcsolása és/vagy az anyag jogosulatlan felhasználása és / vagy megkettőzése szigorúan tilos. Lásd még nyilatkozat.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöltük