In che modo l’ACA influisce sull’iscrizione a Medicaid?

I nuovi dati rilasciati dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mostrano che alla fine di marzo 2014, l’iscrizione a Medicaid e CHIP era aumentata di oltre 4,8 milioni di persone da quando è iniziata l’iscrizione aperta per i nuovi mercati assicurativi sanitari nell’ottobre 2013. Questi dati aiutano a fornire una migliore comprensione di come l’Affordable Care Act (ACA) sta influenzando l’iscrizione a Medicaid, che è stata un focus acuto e oggetto di dibattito tra la stampa, i politici e gli analisti. Tuttavia, comprendere l’impatto dell’ACA sull’iscrizione a Medicaid rimane complesso dato che l’ACA promuove un aumento dell’iscrizione a Medicaid in vari modi, inclusi i cambiamenti nell’ammissibilità, la modernizzazione e la semplificazione dei processi di iscrizione e un aumento degli sforzi di sensibilizzazione e iscrizione. Per interpretare i dati, è importante capire cosa rappresentano, cosa mostrano sull’impatto dell’ACA sull’iscrizione a Medicaid e quali domande rimangono ancora. Questo breve discute i dati e la sua interpretazione per valutare l’influenza dell’ACA sull’iscrizione a Medicaid e trova:

  • A partire da marzo 2014, le iscrizioni a Medicaid e CHIP sono cresciute di oltre 4,8 milioni di persone rispetto alle iscrizioni mensili medie nei tre mesi precedenti l’inizio delle iscrizioni aperte.
  • La crescita delle iscrizioni negli stati che hanno ampliato la copertura Medicaid agli adulti a basso reddito ha superato la media nazionale ed è stata significativamente superiore alla crescita negli stati non in espansione (12.9% vs. 2.6%).
  • I dati recenti mostrano una crescita delle immatricolazioni molto forte rispetto ai trend storici, con la recente crescita che supera la crescita registrata al culmine della più recente recessione economica.
  • Nel complesso, i dati suggeriscono che l’ACA sta avendo un impatto positivo sull’iscrizione di Medicaid e CHIP, in particolare negli stati che hanno implementato l’espansione di Medicaid. Tuttavia, rimane difficile quantificare e identificare separatamente gli impatti delle politiche ACA specifiche sull’iscrizione.
  • Sebbene i guadagni di iscrizione siano un importante indicatore di progresso, in definitiva la misura chiave del successo dell’ACA nel raggiungimento dei suoi obiettivi di copertura sarà una riduzione del numero di non assicurati.

Tre principali modifiche ACA portano a guadagni di iscrizione Medicaid.

Anche se la maggior parte degli osservatori rimane focalizzata sull’espansione Medicaid dell’ACA, l’ACA rafforza e migliora Medicaid in altri modi chiave che aumenteranno l’iscrizione a Medicaid. Nel complesso, ci sono tre modifiche principali che l’ACA apporta all’ammissibilità e all’iscrizione che dovrebbero contribuire ai guadagni di iscrizione di Medicaid (Figura 1):

Figura 1: Modifiche ACA Medicaid che influiranno sull'iscrizione

Figura 1: Modifiche ACA Medicaid che influiranno sull’iscrizione

  1. Medicaid espansione agli adulti a basso reddito. L’ACA espande l’ammissibilità di Medicaid agli adulti con redditi pari o inferiori al 138% della soglia di povertà, che è poco più di today 16.000 all’anno per un individuo oggi. Storicamente, Medicaid copriva bambini a basso reddito, donne incinte, persone anziane e disabili e alcuni genitori, ma escludeva altri adulti a basso reddito. L’espansione, che la Corte Suprema ha effettivamente reso opzionale per gli stati nel 2012, colma questa lacuna di lunga data nel programma. Ad oggi, gli stati 27, tra cui DC, stanno implementando l’espansione e altri stati potrebbero espandersi andando avanti.1
  2. Modernizzato, processi di iscrizione più semplici. L’ACA rende più facile per le persone di iscriversi e rinnovare la copertura Medicaid. Prima dell’ACA, gli stati avevano raggiunto vari progressi nella modernizzazione e semplificazione dei loro processi di iscrizione a Medicaid. Secondo l’ACA, tutti gli stati devono offrire agli individui più opzioni da applicare (ad esempio, online o per posta o telefono), cercare di fare affidamento su dati elettronici anziché su carta per verificare le informazioni e, nel maggior numero possibile di casi, fornire determinazioni “in tempo reale” di ammissibilità per la copertura (Figura 2). Questi processi sono progettati per coordinarsi con i nuovi Marketplace per creare un sistema di iscrizione” no wrong door”, in modo che, indipendentemente dal fatto che un individuo si rivolga direttamente a Medicaid o attraverso un Marketplace, sia iscritto al programma per il quale è idoneo. Tutti gli stati devono attuare questi cambiamenti, indipendentemente dal fatto che uno stato si espande Medicaid.
    Figura 2: Processi di registrazione Medicaid modernizzati sotto l'ACA

    Figura 2: I processi di registrazione Medicaid modernizzati nell’ambito dell’ACA

  3. Hanno aumentato gli sforzi di sensibilizzazione e di iscrizione. L’ACA ha stimolato gli sforzi di sensibilizzazione e di iscrizione per aiutare a connettere le persone idonee alla copertura. Prima e durante tutto il periodo di iscrizione aperta per i mercati, c’era una significativa sensibilizzazione per incoraggiare le persone a richiedere la copertura e una serie di assistenza era disponibile per aiutare le persone a iscriversi. Inoltre, poiché l’iscrizione a Medicaid non è limitata al periodo di iscrizione aperto al Marketplace, gli sforzi di sensibilizzazione e iscrizione di Medicaid continuano tutto l’anno.

Insieme, questi tre cambiamenti chiave dovrebbero portare ad una maggiore copertura Medicaid e una riduzione del numero di non assicurati. Negli stati che si espandono Medicaid, ci saranno guadagni di iscrizione tra gli adulti resi di recente ammissibili dall’espansione. Ma, in tutti gli stati, i processi di iscrizione più semplici e gli ampi sforzi di sensibilizzazione e di iscrizione promuoveranno un aumento delle iscrizioni tra gli individui che erano già idonei per Medicaid prima dell’ACA, ma non iscritti, molti dei quali sono bambini. Prima dell’ACA, questi individui potrebbero non aver saputo che la copertura era disponibile, non pensavano che sarebbero stati idonei o potrebbero aver incontrato difficoltà nell’iscriversi.

L’esperienza precedente con CHIP mostra che gli effetti combinati di maggiore ammissibilità, iscrizione semplificata e maggiore sensibilizzazione e gli sforzi di iscrizione portano a diminuzioni del tasso non assicurato per i bambini. CHIP è stato creato nel 1997 come complemento a Medicaid. Ha ampliato l’ammissibilità ai bambini non assicurati che non erano idonei per Medicaid, ha portato gli stati a semplificare i processi di iscrizione e rinnovo per i bambini e ha stimolato un’ampia sensibilizzazione e sforzi di iscrizione. Insieme, gli effetti combinati di questi cambiamenti non solo hanno aumentato l’iscrizione dei bambini sia in Medicaid che in CHIP, ma hanno portato a un costante calo del tasso non assicurato per i bambini. Tra il 1997 e il 2012 il tasso non assicurato per i bambini è stato dimezzato dal 14% al minimo storico del 7%, anche se i tassi non assicurati per gli adulti sono aumentati durante la recente crisi economica (Figura 3).

Figura 3: tariffe non assicurate tra adulti e bambini non anziani, 1997-2012

Figura 3: tariffe non assicurate tra adulti e bambini non anziani,
1997-2012

Cosa mostrano i dati di iscrizione CMS Medicaid?

CMS ha recentemente iniziato a pubblicare report mensili come parte di un’iniziativa per fornire dati su un ampio set di indicatori di idoneità e di iscrizione di Medicaid e CHIP per informare la gestione e la supervisione del programma.2 Questo tipo di dati tempestivi non era mai stato segnalato prima e sta fornendo alcune delle intuizioni più veloci sull’iscrizione Medicaid nazionale nella storia del programma. I rapporti mensili iniziali hanno fornito dati sul numero di domande presentate e le determinazioni di ammissibilità fatte per Medicaid e CHIP. La stampa e gli esperti assortiti si sono concentrati sul tentativo di prendere in giro quale parte di queste determinazioni fosse attribuibile all’ACA e, in particolare, all’espansione di Medicaid. Tuttavia, è stato difficile districare gli impatti dell’ACA date le limitazioni dei dati. A partire dal suo rapporto di aprile 2014, CMS ha anche iniziato a riportare i dati sull’iscrizione totale di Medicaid e CHIP. L’aggiunta di questi dati rappresenta un progresso verso l’obiettivo dell’agenzia di riportare una serie più ampia di indicatori di performance e consente una maggiore comprensione dell’impatto dell’ACA sull’iscrizione. Ad oggi, CMS ha segnalato l’iscrizione totale point-in-time a Medicaid a partire da febbraio 2014 e marzo 2014, nonché i dati medi mensili di iscrizione per un periodo di confronto prima dell’iscrizione aperta (da luglio a settembre 2013). Tuttavia, i dati sono nuovi e rimangono soggetti a lacune, incongruenze e limitazioni.

I dati CMS mostrano che tra il periodo di confronto prima dell’iscrizione aperta (da luglio a settembre 2013) e marzo 2014, l’iscrizione totale di Medicaid e CHIP è cresciuta di oltre 4,8 milioni di persone (da 58,9 a 63,7 milioni) tra i 47 stati che riportano i dati per entrambi i periodi. Quasi tutta questa crescita si è verificata tra gli stati segnalanti che hanno implementato l’espansione di Medicaid. Negli stati in espansione Medicaid che ha riportato i dati per entrambi i periodi, le iscrizioni sono cresciute di 4,2 milioni (da 34,1 a 38,3 milioni). Negli stati che non si stanno espandendo Medicaid e che hanno riportato i dati per entrambi i periodi l’iscrizione è cresciuta di poco più di 643.000 persone (da 24,7 a 25,4 milioni).3 Questa crescita riflette una combinazione di aumento delle iscrizioni tra gli adulti appena ammissibili negli stati che hanno implementato l’espansione Medicaid e un aumento delle iscrizioni tra gli individui precedentemente ammissibili in tutti gli stati a causa di cambiamenti nei processi di iscrizione e più forti sforzi di sensibilizzazione e di iscrizione. Negli stati di non espansione, è probabile che la maggior parte dei guadagni di iscrizione siano stati tra i bambini, dato che i bambini costituiscono la maggior parte della popolazione non assicurata ammissibile ma non iscritta a causa dei livelli di ammissibilità al reddito più elevati per i bambini e l’ammissibilità limitata per gli adulti in questi stati. L’aumento di 4,8 milioni di iscrizioni non riflette gli individui 950,000 iscritti alle prime espansioni in sette stati, poiché la maggior parte degli individui iscritti a queste espansioni erano già iscritti a Medicaid entro il periodo di confronto luglio-settembre 2013 prima dell’ACA.4

Ci sono ampie disparità nella crescita delle iscrizioni tra gli stati che hanno già ampliato Medicaid e quelli che non hanno ampliato. Nei 47 stati che hanno riportato i dati sia per il periodo precedente all’iscrizione aperta che per marzo 2014, le iscrizioni sono cresciute in media dell ‘ 8,2% tra l’estate 2013 e marzo 2014 (Figura 4). Gli stati 22 che hanno avuto le loro espansioni di Medicaid in vigore a marzo 2014 e hanno riportato dati per entrambi i periodi hanno registrato una crescita significativamente maggiore delle iscrizioni rispetto agli stati di segnalazione che non si stanno espandendo in questo momento (12.9% vs. 2.6%). Nel complesso, 16 dei 22 stati segnalanti che avevano già ampliato Medicaid hanno riportato una crescita delle iscrizioni che ha superato il 10%, incluso 5 che hanno registrato una crescita superiore al 30%. Tra gli stati di espansione, la variazione delle variazioni di iscrizione in parte riflette le differenze nella dimensione dell’espansione di copertura che si sta verificando nel 2014. Ad esempio, gli stati che in precedenza coprivano molti adulti potrebbero vedere un aumento minore. Quasi tutti (22 su 23) gli stati che non stanno espandendo Medicaid e hanno riportato dati per entrambi i periodi hanno avuto una crescita delle iscrizioni inferiore al 10%, con 7 che hanno riportato una crescita negativa delle iscrizioni o un calo netto delle iscrizioni nel periodo (Tabella appendice 1).5

Figura 4: Variazione Percentuale Medicaid e CHIP di Registrazione Tra l'Estate 2013 e Marzo 2014

Figura 4: Variazione Percentuale Medicaid e CHIP di Registrazione Tra
l’Estate 2013 e Marzo 2014

si prevede che Medicaid e CHIP di registrazione continuerà a crescere. Come notato, non tutti gli stati hanno riportato i dati di iscrizione per il periodo e i dati che sono stati segnalati sono preliminari e dovrebbero aumentare man mano che gli stati finalizzano i loro dati e incorporano le iscrizioni retroattive nei loro conteggi di iscrizione. Questi aggiustamenti di iscrizione includeranno probabilmente alcuni individui determinati idonei per Medicaid o CHIP dal Marketplace federale facilitato (FFM) che potrebbero non aver completato la loro iscrizione a causa di ritardi nei trasferimenti di account tra FFM e le agenzie Medicaid e CHIP. Inoltre, poiché l’iscrizione a Medicaid e CHIP non è limitata al periodo di iscrizione aperto per i mercati, le nuove iscrizioni continueranno tutto l’anno.

Cosa abbiamo imparato dai nuovi dati di iscrizione?

I recenti dati di registrazione di CMS mostrano una forte crescita rispetto alle precedenti tendenze di iscrizione. In precedenza Medicaid e CHIP dati di iscrizione raccolti e analizzati dalla Commissione Kaiser su Medicaid e il non assicurato per più anni mostrano che la crescita delle iscrizioni stava rallentando prima dell ” inizio di iscrizione aperta come condizioni economiche hanno continuato a migliorare, a 1.4 milioni tra giugno 2011 e 2012 e 1,0 milioni tra giugno 2012 e 2013 (figura 5).6 Il CMS-ha riferito il guadagno di iscrizione di 4,8 milioni tra l’estate 2013 e marzo 2014 è superiore a tendenze di iscrizione al culmine della più recente crisi economica, che ha raggiunto un picco di 3,6 milioni tra giugno 2008 a 2009 e giugno 2009 a 2010. Sebbene questi dati precedenti non siano direttamente paragonabili ai nuovi dati CMS perché non tutti gli stati hanno riferito a CMS e ci sono differenze nelle regolazioni dei dati, entrambi riportano allo stesso modo l’iscrizione mensile point-in-time. Confrontando la recente modifica di iscrizione riportata da CMS con le tendenze precedenti, le modifiche ai criteri ACA stanno avendo un impatto positivo sull’iscrizione. Tuttavia, è importante riconoscere che ulteriori fattori possono anche influenzare l’iscrizione, comprese le fluttuazioni stagionali, le mutevoli condizioni economiche e la crescita generale della popolazione.

Figura 5: Variazione annuale nell'iscrizione a Medicaid e CHIP, giugno 2000-2013 (in milioni)

Figura 5: Variazione annuale nell’iscrizione a Medicaid e CHIP,
giugno 2000-2013 (in milioni)

Anche con i nuovi dati di iscrizione, rimane difficile quantificare e identificare separatamente gli impatti delle politiche ACA specifiche sull’iscrizione. Anche se, in linea di principio, dovrebbe essere relativamente facile calcolare il numero di adulti iscritti all’espansione Medicaid negli stati che si sono espansi, la realtà si è dimostrata impegnativa. Molti sistemi statali non sono ancora in grado di tenere traccia delle iscrizioni in questo gruppo separatamente e riferire in tempo reale. Solo alcuni stati (come Washington) hanno riportato dati sul numero di persone che si iscrivono al gruppo di espansione, e non è possibile estrapolare da alcuni stati per stimare accuratamente l’intera popolazione di espansione. Inoltre, i dati di registrazione CMS sono per la registrazione complessiva e non identificano separatamente gli iscritti all’espansione. In futuro, i dati sugli iscritti all’espansione saranno disponibili quando gli stati inizieranno a richiedere pagamenti per il più alto tasso di corrispondenza federale previsto per gli adulti resi di recente ammissibili dall’espansione Medicaid. È anche difficile identificare quante persone si stanno iscrivendo a Medicaid come risultato dei nuovi processi più semplici o come risultato dell’ampio sforzo di sensibilizzazione e di iscrizione dell’ACA. A differenza dei mercati, Medicaid era un programma esistente con iscrizione in corso al momento dell’implementazione dell’ACA, quindi separare le solite modifiche all’iscrizione dalle modifiche guidate dall’ACA è complesso. Al contrario, i Marketplace sono entità completamente nuove create dall’ACA, quindi qualsiasi iscritto sul mercato è, per definizione, nuovo e la crescita dell’iscrizione nel tempo può essere misurata e confrontata più facilmente tra gli stati.

Guardando avanti

I nuovi dati di iscrizione riportati da CMS suggeriscono che l’ACA sta avendo un forte impatto positivo sull’iscrizione Medicaid, in particolare negli stati che hanno implementato l’espansione Medicaid. Tuttavia, in ultima analisi, la misura chiave del successo dell’ACA sarà cambiamenti nel numero di non assicurati. I primi risultati dell’indagine mostrano promettenti riduzioni del tasso non assicurato fino ad oggi. Tuttavia, una valutazione completa dell’impatto dell’ACA richiederà il monitoraggio dei cambiamenti nella copertura per periodi di tempo più lunghi per determinare i cambiamenti nei modelli di copertura assicurativa sanitaria e l’accesso alle cure e la misura in cui gli individui sono in grado di mantenere una copertura continua. In attesa di queste misure è impegnativo, in ultima analisi, fornirà le misure più significative dei progressi del ACA nel raggiungimento dei suoi obiettivi di copertura più ampi. Nel frattempo, i dati rilasciati da CMS dovrebbero continuare a migliorare ed espandersi nel tempo, consentendo una maggiore analisi, e sondaggi come il Kaiser Survey of Low-income Americans forniranno informazioni sulle esperienze dei consumatori a basso reddito per fornire una maggiore comprensione dell’impatto dell’ACA sul basso reddito non assicurato.7

Appendice Tabella 1: Total Medicaid and CHIP Enrollment, February and March 2014
State Medicaid Expansion Status Monthly Average
July-Sept 2013
February 2014 March 2014 Percent Change
July-Sept 2013 to March 2014
Arizona Expanded 1,201,770 1,234,401 1,301,010 8.3%
Arkansas Expanded 680,920 763,356 805,785 18.3%
California Expanded 9,157,000 9,999,000 10,334,000 12.9%
Colorado Expanded 783,420 962,210 1,012,944 29.3%
Connecticut Expanded 704,387
Delaware Expanded 230,165 233,786
District of Columbia Expanded 235,786 238,000 241,243 2.3%
Hawaii Expanded 288,358 313,669 320,567 11.2%
Illinois Expanded 2,753,227 2,735,224 2,791,737 1.4%
Iowa Expanded 493,515 557,501 572,375 16.0%
Kentucky Expanded 840,926 966,365 1,125,964 33.9%
Maryland Expanded 856,297 1,053,589 1,092,409 27.6%
Massachusetts Expanded 1,296,359 1,453,213 1,455,069 12.2%
Michigan Expansion effective 4/1/14 1,912,009 1,845,112 1,942,437 1.6%
Minnesota Expanded 873,040 976,350 972,683 11.4%
Nevada Expanded 332,559 404,825 437,218 31.5%
New Hampshire Expansion effective 7/1/14 127,082 133,110 134,699 6.0%
New Jersey Expanded 1,283,851 1,361,513 1,382,091 7.7%
New Mexico Expanded 572,111 602,014 632,489 10.6%
New York Expanded 5,678,418 5,823,995 6,022,253 6.1%
North Dakota Expanded
Ohio Expanded 2,341,482 2,361,103 2,549,762 8.9%
Oregon Expanded 626,357 900,933 900,038 43.7%
Rhode Island Expanded 190,833 227,095 244,162 27.9%
Vermont Expanded 127,162 168,233 173,609 36.5%
Washington Expanded 1,117,576 1,369,179 1,369,825 22.6%
West Virginia Expanded 354,544 473,401 490,962 38.5%
Percent Change in States with Expansion in Effect as of March 2014* 12.9%
Alaska Not Currently Expanding 799,176 116,720 119,767 -1.0%
Alabama Not Currently Expanding 120,946 769,295 774,293 -3.1%
Florida Not Currently Expanding 3,086,445 3,233,195 3,309,501 7.2%
Georgia Not Currently Expanding 1,702,650 1,773,327 1,801,484 5.8%
Idaho Not Currently Expanding 251,926 270,594 270,943 7.5%
Indiana Not Currently Expanding 1,120,674 1,120,847 1,165,718 4.0%
Kansas Not Currently Expanding 397,989 415,284 420,487 5.7%
Louisiana Not Currently Expanding 1,019,787 1,008,176 1,011,883 -0.8%
Maine Not Currently Expanding
Missouri Not Currently Expanding 714,055 828,478 829,585 -3.9%
Mississippi Not Currently Expanding 863,417 720,292 731,876 2.5%
Montana Not Currently Expanding 139,604 149,245 153,736 10.1%
North Carolina Not Currently Expanding 244,600 1,786,369 1,802,167 3.3%
Nebraska Not Currently Expanding 1,744,160 238,121 235,054 -3.9%
Oklahoma Not Currently Expanding 790,051 814,881 828,329 4.8%
Pennsylvania Not Currently Expanding 2,386,046 2,398,718 2,427,034 1.7%
South Carolina Not Currently Expanding 988,349 1,017,333 1,041,993 5.4%
South Dakota Not Currently Expanding 115,501 115,013 115,711 0.2%
Tennessee Not Currently Expanding 1,244,516 1,279,336 1,298,181 4.3%
Texas Not Currently Expanding 4,441,605 4,425,316 4,444,819 0.1%
Utah Not Currently Expanding 322,442 330,306 332,826 3.2%
Virginia Not Currently Expanding 1,003,266 1,058,839 1,039,822 3.6%
Wisconsin Not Currently Expanding 1,161,876 1,162,614 1,151,225 -0.9%
Wyoming Not Currently Expanding 71,962 72,378 119,767 -5.6%
Variazione Percentuale di Stati che Non sono in Espansione* 2.6%
Variazione Percentuale in Tutti gli Stati* 8.2%
* variazione Percentuale in base agli stati di reporting sia per il periodo luglio-settembre 2013 e Marzo 2014 periodi.
Fonti: CMS marzo 2014 e aggiornato febbraio 2014 Medicaid e CHIP Applicazione e ammissibilità Relazione. Vedere rapporti CMS per le definizioni dei dati e le note di dati specifici dello stato e avvertimenti.
Questa intuizione è stata preparata da Vikki Wachino del NORC dell’Università di Chicago e Samantha Artiga e Robin Rudowitz della Kaiser Family Foundation.

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