IOL multifocali: cosa abbiamo imparato?

IOL multifocali sono un argomento importante per me e per la mia carriera. Sono stato coinvolto nello sviluppo, test e utilizzo di IOL multifocali per più di 20 anni negli Stati Uniti e in America Centrale. La mia esperienza nell’uso clinico di routine e nella ricerca sponsorizzata mi ha permesso di valutare attentamente il passato e il presente degli IOL multifocali e di intravedere il futuro e le alternative a queste lenti. Devo ammettere all’inizio di questo articolo che sono prevenuto verso la serie Johnson & Johnson Vision di multifocali—in parte perché ho contribuito a svilupparli e testarli e quindi conoscerli molto bene. Tuttavia, ho contribuito a sviluppare altri IOL che sono eccellenti opzioni per correggere la presbiopia e ho un’esperienza clinica e di ricerca rilevante con la grande varietà di IOL multifocali disponibili in America Centrale. Condividerò le mie esperienze e osservazioni con il minor pregiudizio possibile.

GLI OCCHI DI UN 19enne

Molte autorità suggeriscono che gli anni dell’adolescenza della vita di una persona offrono la migliore qualità della visione. Nei libri sulla navigazione in alto mare nei secoli passati, di solito era un adolescente seduto nel nido del corvo di una nave corsara come vedetta perché è stato appreso dalla dura esperienza che un adolescente probabilmente aveva la migliore visione per il compito. Vale quindi la pena rivedere la distanza, non accomodata, e vicino ai fronti d’onda alloggiati degli occhi di un 19enne ad alto funzionamento che in seguito ha fatto molto bene al college e alla scuola di medicina senza occhiali (Figure 1 e 2). Presumibilmente, gli occhi di questo paziente sono un ottimo esempio di come dovrebbe essere un insieme ottimale di fronti d’onda.

Figura 1. Un fronte d’onda di alta qualità, a occhio intero di un 19enne con una vista eccellente e ottime abitudini di studio che si è laureato in medicina pochi anni dopo. Sulla scala sul lato sinistro, il verde non rappresenta alcuna deviazione del fronte d’onda. Ci sono aberrazioni minime di ordine superiore e il sistema forma un’immagine ad alto contrasto della visione a distanza sulla macula.

Figura 2. Lo stesso occhio come illustrato in Figura 1. Questo fronte d’onda è composto da più colori caldi coerenti con vari gradi di miopia indotti dallo sforzo accomodante. Quando si visualizza un obiettivo vicino con una richiesta accomodativa 5.00 D, l’occhio sviluppa un sistema di imaging multifocale. Si deve presumere che l’occhio veda bene perché il paziente fa bene al college e alla scuola medica senza occhiali.

I chirurghi della cataratta refrattiva hanno familiarità con il fronte d’onda a distanza non accomodata di un adulto normale, e in genere prendiamo decisioni relative a questo costrutto mentale. Il fronte d’onda della distanza è di solito quasi uniformemente verde con aberrazioni minime di ordine superiore (HOA). La figura 1 conferma che questo 19enne aveva un’eccellente qualità e quantità di visione a distanza; questo è il tipo di immagine che i chirurghi cercano quando eseguono la correzione della visione laser.

D’altra parte, i chirurghi della cataratta refrattiva raramente valutano i fronti d’onda degli occhi accomodanti, quindi hanno meno familiarità con i risultati attesi di un fronte d’onda vicino. Cosa succede quando lo stesso 19enne legge i suoi libri di testo in preparazione per i corsi universitari e di medicina? Quando una persona con un normale sistema visivo visualizza gli oggetti in prossimità, gli oggetti si trovano a distanze diverse. In questa situazione, la multifocalità aiuta lui o lei a concentrarsi sulle immagini contemporaneamente. Questa idea può essere illustrata da un appuntamento a cena: Una persona vorrà vedere il volto del suo compagno, il cibo e i bicchieri, ma quegli oggetti saranno a distanze diverse. Il normale sistema visivo umano di solito diventa multifocale a vicino per consentire una migliore visualizzazione di questi tipi di oggetti vicini (Figura 2). Toccherò un’importante eccezione a questa regola più avanti in questo articolo.

LE MULTIFOCALI DEVONO TROVARE UN EQUILIBRIO

Gli occhi umani mostrano spesso fronti d’onda verdi piatti a distanza in uno stato non accomodato, ma fronti d’onda multifocali vicini in uno stato accomodato. Ciò significa che il progettista multifocale IOL deve trovare un equilibrio per ridurre al minimo i compromessi tra i vari obiettivi di visione. (Un tipico paziente multifocale IOL ha bisogno di meno multifocalità a distanza possibile e di più multifocalità a livello intermedio e vicino possibile. Questo è un ordine alto per un IOL con una forma fissa.)

Mentre i fornitori di cure oculistiche attendono con impazienza un IOL accomodante che cambierà efficacemente forma come la lente cristallina naturale, la serie AcrySof ReStor di IOLs (Alcon) tenta questo compromesso minimizzando la quantità di multifocalità a distanza da una zona diffrattiva centrale di 3,6 mm di diametro. Pertanto, quando la pupilla si dilata più di 3,6 mm, la porzione della pupilla non nella zona diffrattiva centrale si trova in una zona monofocale. Questo design è un modo intelligente per ridurre al minimo la multifocalità a distanza e massimizzarla vicino quando la pupilla è più probabile che sia più piccola.

INTEGRAZIONE DI NUOVE TECNOLOGIE E LEZIONI APPRESE

In oftalmologia, spesso ci vogliono 30 anni o più per integrare pienamente le nuove tecnologie nel mainstream. Per esempio, Fachiche primo luogo sono stati impiantati nei primi anni 1950, ma non sono stati comunemente utilizzati fino al 1980. Facoemulsificazione è stato descritto nella metà degli anni’60, ma è diventato un luogo comune nella metà degli anni’90. Multifocale Fachiche sono stati i primi studi negli anni ’80 (3M diffrattivi IOL ; non più disponibili) e sono stati approvati dalla FDA alla fine degli anni ‘90 (Array zonale di rifrazione della lente, Advanced Medical Optics; non è più disponibile). Come con altri cicli di innovazione oftalmica, non sorprende che IOL multifocali siano ancora utilizzati in una minoranza di interventi chirurgici di cataratta.

Questo non è il caso, tuttavia, se viene presa in considerazione la percentuale di pazienti con scambio di lenti rifrattive che ricevono IOL multifocali. Se la profondità estesa di messa a fuoco IOL sono inclusi qui, poi una qualche forma di presbiopia-correzione IOL rappresenta la chiara maggioranza delle procedure di scambio lente rifrattiva. Si può tranquillamente presumere che il motivo della chirurgia dell’obiettivo e il costo associato dell’intervento abbiano un grande impatto sulla scelta di IOL.

Questa osservazione solleva un punto cruciale per quanto riguarda l’uso multifocale di IOL, che è sempre quello di considerare perché un paziente sta avendo l’intervento chirurgico. Se l’obiettivo primario di un paziente è quello di rimuovere la sfocatura dalla sua visione e non gli occhiali dal suo naso, allora uno IOL monofocale standard è un’ottima scelta. D’altra parte, se il paziente vuole rimuovere gli occhiali dal suo naso, allora un IOL multifocale è un’ottima scelta. Quest’ultimo paziente è più propenso ad accettare l’aumento del costo e la diminuzione della sensibilità al contrasto di uno IOL multifocale come compromesso per la libertà dagli occhiali (Figura 3).

Figura 3. Occhio destro di un uomo di 46 anni con una distanza UCVA (UDVA) di 20/10 – e riflessioni multiple da un IOL multifocale rifrattivo zonale (A). Occhio destro di un ragazzo di 13 anni con UDVA 20/16, nessuna storia di chirurgia oculare e nessuna riflessione interna significativa dal suo cristallino (B). La differenza nelle immagini dimostra che c’è di più nelle esperienze soggettive dei pazienti rispetto alla sola UDVA. Scambiare una normale lente cristallina per un IOL di qualsiasi tipo aggiungerà riflessi indesiderati dallo IOL al sistema ottico.

Qualunque sia la motivazione per la chirurgia della cataratta, la preoccupazione principale dei pazienti è in genere la sicurezza. In altre parole, vogliono un rischio minimo di complicazioni o interventi chirurgici secondari. Anche se il risultato finale di rifrazione è importante, indossare un paio di occhiali per raggiungere tale obiettivo finale di rifrazione non è un grande negativo per alcuni pazienti.

La mia enfasi sulla motivazione del paziente deriva dalla mia esperienza con l’Array multifocale IOL nei primi anni 2000. Stavo impiantando l’Array in circa il 40% dei pazienti, e il mio obiettivo era quello di ridurre al minimo il loro bisogno postoperatorio di occhiali. I miei pazienti non sempre condividevano questo obiettivo, tuttavia, e spesso tornavano in ufficio un anno o 2 dopo l’intervento con gli occhiali. Le loro ragioni variavano, ma tutti mi indicavano che avevano subito un intervento chirurgico per diminuire la sfocatura, non per liberarsi dagli occhiali. Mi sono reso conto che non stavo facendo le migliori domande preoperatorie.

A quel tempo, non abbiamo addebitato un premio per IOL multifocali. È interessante notare che questo gruppo di pazienti raramente si è lamentato molto dell’abbagliamento postoperatorio e degli aloni, e praticamente non ho mai eseguito uno scambio IOL o un miglioramento della correzione della visione laser per correggere l’errore di rifrazione residuo.

Al contrario, ho anche impiantato l’Array IOL in un sottoinsieme di pazienti iperopici che si sono presentati per la chirurgia refrattiva. Questo gruppo si lamentava più spesso di abbagliamento e aloni e richiedeva regolarmente miglioramenti rifrattivi—uno scambio IOL o una correzione della visione laser. Mi hanno mandato un messaggio forte per quanto riguarda l’importanza della motivazione per la chirurgia IOL.

Con l’introduzione nel 2005 di un modo per addebitare un premio per IOL che correggono la presbiopia, l’interesse dei chirurghi nel fornire IOL multifocali ai pazienti è aumentato. A quel tempo, ho cominciato a caricare i pazienti una carica out-of-pocket per il lavoro extra coinvolti nella chirurgia. Successivamente, i chirurghi hanno iniziato a sentire di più sulle esigenze del paziente insoddisfatte, inclusi errori di rifrazione residua, procedure di miglioramento e preoccupazioni sulla qualità della vista come perdita di sensibilità al contrasto, abbagliamento e aloni.

LEZIONI APPRESE

Con le opzioni di oggi per IOL multifocali diffrattivi di alta qualità, chirurghi e pazienti hanno un’abbondanza di scelte da diversi produttori. Nella mia esperienza, tutti funzionano, ma ognuno ha un limite o un altro. La più grande lezione che ho imparato è che, al fine di avere successo nella chirurgia della cataratta refrattiva, i chirurghi devono capire se stessi, le loro preferenze IOL, ei loro pazienti. Qui ho distillato più di 2 decenni di lavoro con IOL multifocali in quattro criteri per soddisfare le esigenze dei pazienti in ogni singolo caso.

Lezione n. 1: Non tutti i pazienti sono buoni candidati per IOL multifocali. Una delle domande più importanti da porre ai potenziali pazienti di IOL è: “Ti togli gli occhiali per leggere?”Se lo fanno, ti stanno dicendo che preferiscono fortemente vedere vicino al fronte d’onda piatto, verde e di alta qualità che un occhio giovane di solito vede a distanza. Questo paziente è un povero candidato per uno IOL multifocale e probabilmente sarà meglio servito da un certo grado di miopia postoperatoria.

Lezione n. 2: I chirurghi dovrebbero comprendere con precisione i propri risultati. Ciò richiede un monitoraggio regolare e affidabile dei risultati. Altrimenti, prevedere con precisione i risultati è impossibile. L’anno scorso, ho tenuto conferenze sul tema del miglioramento dei risultati con IOL che correggono la presbiopia in due incontri a cena sponsorizzati dal settore. Dei circa 40 chirurghi ad ogni cena, nessuno ha ammesso di monitorare i suoi risultati.

Lezione n. 3: I chirurghi dovrebbero conoscere i loro pazienti. Gli oftalmologi dovrebbero parlare con tutti i pazienti preoperatori per capire i loro desideri e paure. Questo processo include lo sviluppo di un piano realistico per raggiungere gli obiettivi specifici di un paziente e, a volte, dire a un paziente “no” quando ciò che lui o lei vuole non è ancora possibile. Ho detto ad alcuni dei miei pazienti più felici ” no ” la prima volta che li ho incontrati. Dopo la rivalutazione di un anno o 2 più tardi, sono stato in grado di fornire loro i risultati e gli esiti desiderati. A volte, la migliore raccomandazione è di attendere ulteriori innovazioni.

Lezione n. 4: I chirurghi dovrebbero conoscere tutti i loro IOL preferiti e non preferiti. A volte IOL preferito di un oftalmologo non è la scelta migliore per un particolare paziente. I chirurghi devono conoscere gli IOL multifocali alternativi ed essere in grado di scegliere con cognizione di causa tra di loro quando consigliabile.

CONCLUSIONE

L’adozione più diffusa di IOL multifocali e presbiopici è imminente. Questa è una notizia fantastica perché significa che più pazienti avranno l’opportunità di raggiungere i loro obiettivi visivi dopo l’intervento di cataratta.

È importante tenere presente, tuttavia, che non tutti i pazienti si sottopongono a un intervento di cataratta per raggiungere gli stessi obiettivi. Non tutti i pazienti desiderano l’indipendenza dello spettacolo e non tutti i pazienti sono un candidato adatto per uno IOL multifocale. Né uno IOL multifocale è la scelta ottimale per ogni paziente che riceve questa forma di correzione presbite. La chirurgia della cataratta refrattiva di successo richiede agli oftalmologi di conoscere se stessi; di capire i loro pazienti; e di conoscere tutte le opzioni IOL, comprese quelle che preferiscono e le scelte alternative. Armati di questa conoscenza, il successo con la chirurgia della cataratta refrattiva è realizzabile.

autore
Kevin L. Valzer, OD, MD
  • Chirurgo, 20/20 Istituto, Indianapolis, Indiana
  • Presidente del Consiglio di Amministrazione, Centrale Americana Occhio Cliniche
  • Presidente, Oftalmico Ricerca Consulenti, Indianapolis, Indiana
  • [email protected]
  • informativa Finanziaria: il Consulente (AcuFocus, Johnson & Johnson Vision, Mynosys Dispositivi Cellulari, Omega Oftalmico, PowerVision); Medical monitor (AcuFocus)

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