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DISCUSSIONE

Il nervo radiale è composto da rami delle radici nervose C5 attraverso T1 e deriva dal cordone posteriore del plesso brachiale all’interno dell’ascella. Corre sulla superficie dorsale dell’omero nella scanalatura a spirale che fornisce i muscoli estensori della parte superiore del braccio. La componente motoria del nervo radiale innerva il tricipite, anconeo, brachiale, brachioradialis, supinatore, abduttore pollicis longus e il muscolo estensore dell’avambraccio, consentendo così l’estensione del gomito, l’estensione del polso, parte della flessione del gomito, supinazione dell’avambraccio e estensione del pollice e abduzione8). La componente sensoriale del nervo radiale trasporta rami afferenti cutanei dal braccio posteriore, dall’avambraccio e dalla mano.

A livello del gomito, l’arcata di Frohse, il nervo radiale si biforca nel nervo interosseo posteriore (PIN) e nel nervo radiale superficiale (SRN). Il PERNO fornisce i muscoli estensori dell’avambraccio senza rami sensoriali e non entra nella mano. L’SRN corre nella mano e innerva la parte dorsale cutanea della mano. Poiché ogni nervo ha un potenziale diverso, questo corso biforcato è importante per localizzare le origini delle lesioni patologiche durante gli esami diagnostici (Fig. 2).

Illustrazione schematica della distribuzione e delle funzioni del nervo radiale e dei suoi rami. A livello della “galleria di Frohse”, il nervo radiale si biforca nel nervo interosseo posteriore (PIN) e nel nervo radiale superficiale (SRN). Una lesione del nervo radiale sopra il gomito può presentare con debolezza dell’estensione del gomito e dell’estensione del polso con diminuzione della sensazione nelle distribuzioni sia del PERNO che di SRN. Questa posizione biforcata è importante per localizzare le origini della lesione patologica durante gli esami diagnostici.

Esistono 3 tipi di neuropatia radiale, in base al livello di lesione : paralisi PIN, paralisi SRN e combinata6, 8,9,10). Il PERNO è più vulnerabile all’intrappolamento appena oltre la sua origine mentre passa sotto l’arcata di Frohse sul bordo prossimale del supinatore nel tunnel radiale9). La compressione del solo PERNO può manifestarsi come pura debolezza motoria nella sua distribuzione, con conseguente incapacità di estendere le articolazioni metacarpofalangee del dito e del pollice, nonché debolezza nell’estendere il pollice all’articolazione interfalangea, che è anche chiamata “goccia di dito.”Di solito, non c’è una caduta completa del polso perché l’estensore carpi radialis longus è fornito dal nervo radiale prossimale al suo ramo terminale. La compressione del solo ramo sensoriale superficiale può presentarsi come parestesia e diminuzione della sensazione lungo l’area cutanea sul lato radiale del dorso della mano5,6).

Una lesione del nervo radiale sopra il gomito, come la “paralisi del sabato notte” o “paralisi del sonno”, può presentare con debolezza estensore del gomito, del polso e del dito, accompagnata da disturbi sensoriali lungo il PERNO e SRN2, 4,11). In questo studio, 20 pazienti hanno presentato caduta del polso e caduta del dito con diminuzione della sensazione posterolaterale della mano e 5 pazienti hanno presentato estensori deboli del pollice e del dito e un’estensione del polso preservata. La consapevolezza del solito sito di intrappolamento del nervo radiale con la sua funzione motoria è cruciale per localizzare la lesione. Un’alta neuropatia radiale prossimale alla scanalatura a spirale provoca la debolezza nell’estensione del gomito, nell’estensione del polso e nell’estensione del pollice e del dito. Una neuropatia radiale sopra il gomito presenta con forza conservata nell’estensione del gomito e debolezza nell’estensione del polso, del pollice e del dito e, in una certa misura, flessione del gomito, supinazione dell’avambraccio e abduzione del pollice. Una neuropatia radiale distale alla scanalatura a spirale e prossimale alla divisione del perno mostra conservato estensione del gomito, pollice debole e dito estensori, e vari gradi di estensione del polso e flessione del gomito debolezza a seconda della posizione esatta della lesione. Una lesione del PERNO indica la forza conservata nell’estensione del gomito, nell’estensione del polso con deviazione radiale e nella flessione del gomito. Abbiamo ipotizzato che 20 dei pazienti presentassero lesioni nella scanalatura a spirale e 5 pazienti presentassero lesioni prossimali al porticato di Frohse.

L’esame sensoriale del nervo radiale dovrebbe includere la puntura di spillo e la prova del tocco leggero del braccio e dell’avambraccio posteriori e della mano e del pollice laterali posteriori. La perdita sensoriale su tutte queste aree implica una lesione del nervo radiale sopra la scanalatura a spirale. La perdita sensoriale sopra la mano laterale posteriore e il pollice, con la sensazione intatta sopra il braccio posteriore e l’avambraccio, è coerente con una lesione di SRN o una lesione del nervo radiale alla scanalatura a spirale.

Le valutazioni neurofisiologiche possono confermare la diagnosi e stabilire il sito di lesione. Nella maggior parte dei casi di neuropatia radiale compressiva, il tipo di lesione è una “neuroprassia” che non comporta danni all’assone. La neuroprassia è classificata come un blocco di conduzione transitoria della funzione motoria o sensoriale senza degenerazione neuronale. Pertanto, nonostante la ridotta funzione motoria, i pazienti con neuroprassia sono in grado di riacquistare la normale funzione neurologica entro diverse settimane o mesi. In questo studio, l ‘ 82% di tutti i pazienti ha avvertito un inizio di miglioramento del deficit sensoriale entro 2 settimane. Il diciotto percento di tutti i pazienti era migliorato dopo 2 settimane e non c’erano correlazioni tra il tempo di compressione neurale e l’inizio del miglioramento clinico. Il nervo periferico è incorporato nei tessuti epineurali, che sono diversi in ogni individuo. Pertanto, i tempi di lesione neurale identici non portano sempre alla stessa lesione neurale e, a seconda delle singole condizioni, possono essere indotte lesioni diverse.

I valori normali del potenziale d’azione dei nervi sensoriali (SNAP) comprendono un’ampiezza ≥15 µV, una latenza distale di picco ≤2,8 ms e una velocità ≥50 m/s9). Lo SNAP può essere anormale nei casi di SRN e normale nella neuropatia PIN con SRN inalterato o un ernia del disco cervicale e altre malattie. Lo studio della conduzione nervosa motoria viene facilmente eseguito stimolando il nervo radiale nella metà dell’avambraccio superiore, al gomito tra il brachioradiale e il tendine del bicipite e al braccio sopra e sotto la scanalatura a spirale. I valori normali del potenziale d’azione del muscolo composto (CMAP) includono un’ampiezza ≥2 mV, una latenza motoria distale ≤3,3 ms e una velocità di conduzione ≥49 m/s. Tuttavia, a causa dei potenziali condotti dal volume dai muscoli radiali dell’avambraccio e dal corso tortuoso del nervo radiale nell’avambraccio, il CMAP può avere una deflessione positiva iniziale che porta a difficoltà nella misurazione accurata. Per questo motivo, la misura di NCS del motore è utile nelle lesioni della scanalatura a spirale11). EMG può rivelare anomalie nei muscoli innervati radiali (brachioradialis, estensore digitorum communis, supinatore, estensore indicis proprius, estensore carpi radialis longus ed estensore carpi ulnaris). I potenziali di fibrillazione acuta o le onde acute positive implicano una lesione acuta ed è utile nella localizzazione7).

Ci sono altri disturbi neurologici che sono simili alla neuropatia radiale e ci sono alcuni indizi che possono essere usati per distinguere tra i siti interessati, che includono (da distale a prossimale) il nervo radiale, il cordone posteriore, il plesso brachiale, la radice cervicale e la corteccia cerebrale. La plexopatia del cordone posteriore comporta tipicamente debolezza deltoide e perdita sensoriale nella spalla, nonché anormale funzione del nervo ascellare o toracodorsale. La radicolopatia C7 o la plessopatia del tronco medio è meno probabile in presenza di funzione tricipite conservata. In caso di ernia del disco cervicale, i segni di irritazione della radice nervosa devono essere valutati per la diagnosi differenziale. L’irritazione della radice nervosa può spesso presentarsi non solo come un dolore sordo incessante al collo, ma spesso una sensazione acuta o di bruciore con il braccio di riferimento in base ai movimenti del collo.

Una lesione del PERNO è esclusa dalla perdita sensoriale nella caduta della mano e del polso. L’ictus cerebrale può causare una caduta isolata del polso, ma di solito è accompagnato da segni di altri sintomi neurologici, tra cui cambiamenti nello stato mentale, dimensione della pupilla, riflesso pupillare leggero e segni vitali instabili, ecc. Inoltre, la neuropatia radiale prossimale è relativamente facile da differenziare per compromissione sensoriale, caduta del polso o debolezza dell’estensore del gomito a causa della miopatia. L’epicondilite laterale (sindrome del tunnel radiale o gomito del tennista) può presentarsi con dolore al gomito laterale senza compromissione sensoriale.

Arnold et al.1) ha riferito che l’esito della neuropatia radiale compressiva non traumatica è migliore dell’esito dopo il trauma. Pertanto, nella maggior parte dei casi, il trattamento primario dovrebbe comportare una gestione conservativa, compresa l’osservazione, i farmaci antinfiammatori non steroidei, l’evitare attività provocatorie e l’uso di stecche da polso. Tuttavia, se i sintomi persistono dopo 3-6 mesi malgrado le gestioni adeguate, la neurolisi può essere considerata.

Sebbene la prognosi della neuropatia radiale compressiva sia stata riportata come buona, i risultati di denervazione sull’EMG dell’ago e la grave debolezza iniziale sono indicatori affidabili per una prognosi infausta e tali pazienti devono essere monitorati attentamente se la debolezza non migliora3).

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