Polmonite influenzale: un confronto tra il virus dell’influenza stagionale e la pandemia H1N1

DISCUSSIONE

I principali risultati del presente studio sono i seguenti. 1) La polmonite associata alla nuova influenza H1N1 ha colpito una popolazione diversa dall’influenza stagionale, che era più giovane (media 39,7 contro 69,6 anni), con comorbidità e alcolismo molto meno cronici. 2) In termini clinici, questi pazienti avevano meno leucocitosi (32,7% contro 61,6%) e infiltrati interstiziali più estesi e frequenti. 3) La polmonite si è presentata più frequentemente con insufficienza respiratoria, portando ad un più alto tasso di ammissione in terapia intensiva e supporto ventilatorio, in particolare ventilazione meccanica (29,3% contro 7,7% e 18,7% contro 2%, rispettivamente). La necessità di ventilazione meccanica era l’unico predittore indipendente di morte nei pazienti con nuova polmonite associata a H1N1. 4) Di conseguenza, la mortalità era due volte più alta nei pazienti con nuovo H1N1 (12% contro 5,8%) ed era attribuibile alla polmonite nella maggior parte dei casi (77,8%). 5) CRB-65, ma non PSI, pazienti a basso rischio predetti in modo appropriato.

Le epidemie influenzali stagionali sono tipicamente caratterizzate da un modello di ospedalizzazione a forma di J, con tassi elevati nei pazienti di età<5 anni, tassi bassi nei pazienti di età compresa tra 5 e 49 anni e un aumento significativo nei pazienti di età ≥50 anni. Dal 1977, i virus H3N2 e H1N1 e l’influenza B sono circolati, con epidemie di infezione da H3N2 che causano la maggiore morbilità nella popolazione anziana. Le persone anziane >50 anni possono essere relativamente resistenti alla grave malattia H1N1 a causa dell’esposizione precedente al 1957, quando questi virus circolavano ampiamente. Di conseguenza, la recente epidemia globale di H1N1 ha mostrato un cambiamento nei modelli di età, con persone più giovani frequentemente infettate . Infatti, le persone più giovani sono particolarmente a rischio di gravi corsi clinici e morte. In particolare, la gravidanza, sebbene non significativamente diversa nella nostra serie, era più frequente nei pazienti con H1N1 (n = 4 rispetto a n = 0).

La classica descrizione della polmonite influenzale è stata fornita da Louria et al. dopo la pandemia di H2N2 del 1957. La malattia del tratto respiratorio inferiore è stata classificata in quattro categorie: nessuna polmonite radiografica, infezione virale seguita da polmonite batterica, polmonite virale rapidamente progressiva e concomitante polmonite virale-batterica. La mortalità è stata riferita per essere relativamente alta. Questi schemi, tuttavia, non corrispondevano a quelli tipicamente osservati nei pazienti con polmonite stagionale associata all’influenza, in particolare nei pazienti anziani . Prima di cambiamenti antigenici significativi, la precedente esposizione all’influenza, incluse le vaccinazioni, può aver ridotto la gravità della malattia del tratto respiratorio inferiore associata all’influenza .

La presentazione clinica dei pazienti con nuova polmonite associata a H1N1 era diversa principalmente in termini di una maggiore percentuale di pazienti con faringite, nonché di una maggiore temperatura media e frequenza cardiaca. Sebbene l’età sia un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di complicanze del tratto respiratorio inferiore dell’infezione da virus influenzale, la polmonite virale pura è relativamente rara negli ospiti immunocompromessi al di fuori del contesto pandemico. La maggior parte delle persone anziane ha un’immunità parziale derivante dalla vaccinazione o da infezioni naturali . Di conseguenza, gli infiltrati radiografici nell’influenza stagionale sono stati descritti come per lo più limitati, unilaterali e sottili . La presentazione clinica dei nostri pazienti con H1N1, tuttavia, essendo caratterizzata da meno leucocitosi e da effetti radiografici più estesi, per lo più interstiziali, è compatibile con la polmonite virale pura di un ospite non immune.

Non siamo in grado di analizzare l’effetto del trattamento antivirale perché praticamente tutti i pazienti con nuova polmonite associata a H1N1 sono stati trattati con agenti attivi contro il virus influenzale. Il più alto tasso di mortalità della polmonite associata a H1N1, nonostante il trattamento, rispetto all’influenza stagionale può essere dovuto al nuovo H1N1 stesso e non consente alcuna conclusione. Tuttavia, alcuni dati osservazionali supportano anche l’uso del trattamento anti-influenzale nei pazienti con polmonite .

Il tasso di mortalità nella nostra popolazione con nuova polmonite associata a H1N1 (12%) è simile a quello riportato in studi precedenti . La mortalità attribuibile ha raggiunto il 77,8%. Al contrario, i pazienti con influenza stagionale avevano una bassa mortalità (5.8%) e nessuna delle morti dei tre pazienti deceduti potrebbe essere attribuita all’infezione da virus influenzale stessa. Nell’analisi multivariata, l’insufficienza respiratoria acuta, come riflesso dalla necessità di ventilazione meccanica, era l’unico predittore indipendente di morte in pazienti con nuova polmonite associata a H1N1. Questa scoperta è compatibile con la polmonite virale (e non la co-infezione batterica insieme allo shock settico) essendo la principale causa di morte in questi pazienti.

Gli strumenti di valutazione della gravità della polmonite (PSI e CRB-65) prevedevano la morte approssimativamente in un modello di tre classi, come previsto. Tuttavia, i tassi di mortalità nelle classi di rischio più elevate erano più alti del previsto nei pazienti con nuova polmonite associata a H1N1 e riflettevano i tassi di mortalità assoluti più elevati in questi pazienti. In particolare, entrambi i punteggi hanno ottenuto risultati altrettanto buoni nei pazienti con influenza stagionale classificata come a basso rischio, con un solo decesso nel gruppo PSI a basso rischio. Tuttavia, mentre il CRB-65 ha continuato a funzionare bene nei pazienti con nuova polmonite H1N1 classificata come classi a basso rischio, alti tassi di complicanze e morte si sono verificati nel gruppo PSI a basso rischio. Questo risultato può essere spiegato dal fatto che un punteggio CRB-65 di 0 esclude la presenza delle principali anomalie dei segni vitali, mentre queste possono essere presenti nelle classi di rischio PSI II e III.

Ci sono diverse limitazioni del nostro studio. 1) La popolazione con influenza stagionale era eterogenea per quanto riguarda l’origine, l’anno e la stagionalità, che potrebbe aver distorto il comparatore; tuttavia, i nostri risultati si adattano bene ai modelli clinici e di esito attesi di questi pazienti. 2) La diagnosi di influenza stagionale si è basata sulla sierologia accoppiata utilizzando due diversi metodi sierologici e può, quindi, avere casi mancati con decorso clinico acuto e morte precoce; tuttavia, altre serie confermano l’incidenza e la mortalità relativamente basse della polmonite associate all’influenza stagionale . 3) Sebbene l’approccio diagnostico applicato includesse una ricerca di co-patogeni nei pazienti con influenza stagionale, i pazienti con nuovo H1N1 non erano soggetti a indagini sistematiche per i co-patogeni e non possiamo valutare esattamente la percentuale di pazienti affetti da eziologie miste virale–batteriche. Tuttavia, tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia antibatterica in conformità con le attuali raccomandazioni internazionali. La presentazione clinica e radiologica in nuovi pazienti affetti da influenza H1N1 ha suggerito una polmonite virale pura nella maggior parte dei casi. 4) Le raccomandazioni internazionali per la pandemia H1N1 includevano l’uso sistematico del trattamento antivirale su pazienti ospedalizzati, che era diverso dal trattamento per l’influenza stagionale. Sfortunatamente, l’effetto dell’uso differenziale di antivirali è difficile da stimare.

In conclusione, i principali modelli clinici di polmonite associati alla nuova influenza H1N1 differivano caratteristicamente da quelli noti per l’influenza stagionale. Età più giovane, meno comorbidità, estensione radiografica più estesa e compromissione respiratoria più grave sono caratteristiche chiave. La gravidanza era un ulteriore fattore di rischio. La gravità della polmonite era più elevata, in particolare a causa della compromissione respiratoria acuta, che si riflette anche in un più alto tasso di ammissione in terapia intensiva e necessità di supporto del ventilatore. La mortalità era doppia rispetto all’influenza stagionale, sia in termini di tassi assoluti che di mortalità correlata alla polmonite. I nostri dati indicano che PSI, ma non CRB-65, può sottovalutare il rischio di complicanze e morte in pazienti classificati come a basso rischio.

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