カルチノイド癌財団

前の抜粋18″実験的-彼らの武器をつかむ”

保険会社は常に同じ三つの理 それは実験的/調査的です
2. ネットワークから外れてる
3. それは医学的に必要ではありません

“医学的に必要ではない”は、保険会社の拒否の好きな理由でした。 どうして? 誰もそれが何を意味するのか分からなかったからです。 私たちは”実験的”が何を意味するのか知っていると思います。 しかし—それは医療の必要性に来るとき-あなたの平均的な被保険者は完全に困惑しています。それはまた、公式に聞こえ、究極の権威の感覚を持っています:”私の保険会社は、それが医学的に必要ではないと言いました。”人々の99%は、”医療の必要性”は医学用語ではなく、法的用語であると疑うのではなく、そこにナックルだろう。

“医療の必要性”というフレーズは、1970年代初頭に管理されたcaが発明される前には存在しませんでした。私が人々に尋ねると、「医学的に必要な」とはどういう意味ですか?”彼らは言う、”生活の質のために必要な、生きている私を維持するために必要な、私の状態を治療するために必要な。”

いいえ、いいえ、いいえ。 「医学的に必要ではない」とは、彼らがそれを支払うことを望んでいないことを意味します。
皆さんお願いします Acme Insuranceはあなたがこの治療が必要かどうかを調べるために多くの研究をしていませんでした
この治療が必要かどうか。 あなたが医学的に必要なものはここでは問題ではありません。

あなたの保険会社は、あなたの要求された治療のために彼らの医療政策声明のコピーを引っ張った。 それが”支払う”と言った場合、彼らは支払った。 「実験的」または「医学的に必要ではない」と言われた場合、彼らは否定しました。 ピリオド。”実験的”と同じように、”医療の必要性”は、あなたの保険会社がそれが意味すると言うものは何でも意味します。

のは、サンプルページを見て、私は医療の必要性の異議をどのように処分するかを見てみましょう。

この治療は、ACME自身の定義によって医学的に必要です

この治療は、Acme Insurance Evidence of Coverage Summaryによって定義された医学的必要性のすべての条件を満たしています。

Acmeごとに、診断または治療のために…

1の場合、治療が医学的に必要であると考えられます。 “症状および診断または状態、病気、または傷害の治療のために必要”

虫垂癌のための唯一の三つの治療オプションがあります。 最初は何もしないことです。 これは致命的であることを示しています—すべての医学文献で100%致命的です。 総残存疾患を有する付録患者は、生存の事実上のチャンスを持っていません。

第二の選択肢は、より大きく、より容易に除去された腫瘍とともに、ムチンを除去する連続的な衰弱手術である。 この治療法は緩和的なものであり、虫垂癌に関するすべての文献に見られる均一に予測可能な結果を有する。 さらに、この致命的な予後は、私が相談した3人の虫垂癌専門家すべてによって支持されています。臓器が除去され、瘢痕組織および癒着が各手術とともに増加する—
各手術で手術することがますます困難になる。

臓器が除去され、瘢痕組織および癒着が各手術とともに増加する。

臓器が除去される。 癌細胞は腹腔内に残されているので、腫瘍は増殖し続ける。 手術は、2年、1年半、1年、6ヶ月という短い間隔で行われます。 最終的に、あなたは胃、結腸、栄養管、および永久的なostomyのない特別養護老人ホームに終わります。 Paul Sugarbaker博士による“new standard o f care for appendiceal neoplasms”(The Lancet/Oncology,Vol. 7,1/2006),”このアプローチは、2.5年の生存期間の中央値をもたらしました,少数の患者は五年後に生きています.”

第三の選択肢は、虫垂癌専門外科医との加熱腹腔内化学療法と組み合わせた細胞誘導手術である。 この治療法は、博士によって開発されました。 1980年代のSugarbakerは、虫垂癌を定期的に扱う米国のそして世界中の三十から八の一流の癌の中心で今使用されています。

この正確な、細心の治療と予後? 私はDr.Sugarbakerの記事、”虫垂上皮新生物のためのケアの新しい標準”から再び引用します:

“粘液性新生物が低侵襲で細胞還元が完了した場合、これらの治療は20年の生存率70%をもたらす。”

この治療は、ACME自身の定義によって医学的に必要です

問題の状態の診断または治療のために

1。 条件、病気または傷害の診断か直接心配そして処置のために提供される

確かに、cytoreductive外科および腹腔内化学療法が虫垂癌の直接心配そして処置のた
一般的に受け入れられている

1. 一般的に受け入れられている医療行為に応じて

外科腫瘍学者は、播種性腹部癌の専門家です。. 2006年1月、世界中の外科腫瘍医がコロラド州スノーマスの地域がん治療に関する最初の国際シンポジウムで会合した。

外科腫瘍医が患者の選択、外科的アプローチ、およびHIPECの送達の方法を標準化するプロセスを開始したのはこの会議でした。

外科腫瘍医は、HIPECの患者選択、外科的アプローチ、および送達の方法を標準化するプロセスを開始しました。 2006年の6月までに、専門家はこの処置についての公式の声明をするために一緒に来ました:

(Esquivel J,Sticca R et al. 表面悪性腫瘍の管理におけるCytoreductive外科および温熱腹腔内化学療法: コンセンサス声明。 Ann of Surg Oncol Jan2007;14(1):128-33.)

論文は、材料と方法、厳格な診断ワークアップ、完全なcytoreductionを持つ可能性の増加に関連する変数をカバーしています。 専門家は、この治療によって助けられる患者の数を推定しています:

“米国では、毎年推定50,000人の患者が、原発性結腸直腸癌、胃癌、虫垂癌および卵巣癌に由来する腹膜癌腫症を提示または発症する。”

以下の機関がコンセンサス声明に参加しました:

Akademiska University Hospital,Uppsala,Sweden
Altru Hospital,University of North Dakota,Grand Forks,ND,USA
Baltimore-Washington Medical
Baylor University Medical Center,Dallas,TX,USA
Beebe Medical/Christiana Care,Lewes,DE,USA
Charite Hospital Campus Mitte,Berlin,Germany
Creighton University Medical School,Omaha,NE,USA
Dekalb Medical Center,DECATUR,GA,USA
dorothy e.schneider Cancer Center,San Mateo,Ca,Usa
fairview University Medical Center,Minneapolis,mn,Usa
H lee MOFFITT cancer center,Tampa,Fl,usa
Helen F. Graham Cancer Center,Newark,DE,USA
Hospital General Universitario Gregorio Maranan,Madrid,Spain
Hospital San Jaime,Torrevieja,Spain
hospital medica Sur,Tlalpan,Mexico
Hospital de San Pablo,Barcelona,Spain
Hospital Virgen de la Nieves,Granada,Spain
Hospital Virgen de la Nieves,Granada,Spain
Hospital Torrecardenas,America,Spain
Institut Gustave Roussy,Villjuif,France
Institut Nacional De cancerlogia,Distrito FEDERAL,MEXICO
Johns Hopkins Hospital,Baltimore,Md,Usa
Lousiana state University,Shreveport,La,Usa
maine Medical center,Portland,Me,Usa
mills-Peninsula health Services, バーリンゲーム、カリフォルニア州、米国
クレタ大学病院の医科学校、イラクリオン、ギリシャ
マイアミバレー病院、ゼニア、オハイオ州、米国
MDアンデウソンエスパナ、マドリード、スペイン
マーシーメディカルセンター、ボルチモア、MD、米国
ミラノ国立がん研究所、ミラノ、イタリア
米国国立がん研究所、ベセスダ、MD、米国
オランダがん研究所、アムステルダム、オランダ
ノースハンプシャー病院、Basinstoke、英国
オスペデールサンジョバンニ、ベリンツォーナ,スイス
オスペダーレs. Camillo-Forlanini,Rome,Italy
Policlinica San Jose,Vitoria,Spain
ROSWELL Park Cancer Center,Buffalo,NY,USA
St.Agnes Hospital,Baltimore,MD,USA
St.George Hospital,Sydney,Australia
St.Luke Hospital,Bethlehem,PA,USA
Sharp Healthcare Hospital,San Diego,CA USA
Soroka University Medical Center,Beer Sheva,Israel
Surgical Departement Kantonsspital,St. Gallen,Switzerland
Surgical Oncology Associates,Newport News,VA,USA
Tel-Aviv Sourasky Medical Center,Tel-Aviv,Israel
University of Iowa,Iowa City,IA,USA
University of Louisville,Louisville,KY,USA
University of Lyon,Lyon,France
University of Maryland,Baltimore,MD,USA
University of Medicine Dentistry of New Jersey,Newark,NJ,USA
University of Pittsburg Medical Center,Pittsburg,PA,USA
University of Regensburg,レーゲンスバーグ,ドイツ
ワシントン大学,シアトル,ワシントン州
ウェイクフォレスト大学,ウィンストン-セーラム,ノースカロライナ州
ウォルナットクリークカイザー Permanente,Walnut Creek,CA USA
Walter Reed Army Medical Center,Washington,DC,USA
Washington Hospital Hospital Center,Washington,DC,USA
専門家の外科腫瘍専門医の間で圧倒的なコンセンサスは、腹膜切除術を含む完全なcytoreductionであり、加熱された腹腔内化学 この治療は、病気が腹部に限定されている慎重に選択された患者に提供されるべきであり、博士によると。 Sugarbakerの前の外科スコア(PSS)および彼の腹膜癌の索引(PCI)。

この治療法は、”一般に受け入れられている医療基準を満たしており、それを超えています。”

便宜のためではありません

d)メンバーの便宜のためではありません

ワシントン病院のワシントン癌研究所でこの手術を行うことは決して便利ではありません。 私はコロラド州の居住者であり、私はコロラド州の私の家に近いとは対照的に、ワシントンD.C.でこの治療を受けるためにかなりの追加の個人的な費 私は良い結果で私の最高のチャンスのためにこの大きな不便を受ける準備ができています。

適切なケアレベル

1。 メンバーが必要とする医療の最も適切なレベル

セクションA(”症状と診断と
状態、病気、または傷害の治療に必要”)で証明したように、付録がんの確立された手順—ケアは全くなく、連続的な衰弱は普遍的に致命的である。

細胞還元とHIPEC(加熱腹腔内化学療法)、博士によって開拓されました。 シュガーベーカーと彼によって三十年以上にわたって成功した練習は、二十年にわたって非再発の70%のチャンスを提供することができます。

専門家による完全なcytoreductionよりも少ないものは、医療過誤に等しいほど有益ではありません。

一般的に受け入れられている—再び

f)医療の一般的に受け入れられている方法の枠組みの中で家具
現在、米国で使用されている管理

このセ 私たちはすでにセクションCでこの点を証明しています(”一般に受け入れられている医療行為に従って、私たちが引用しています:

(Esquivel J,Sticca R et al. 表面悪性腫瘍の管理におけるCytoreductive手術および温熱腹腔内化学療法:コンセンサス声明。 Ann of Surg Oncol Jan2007;14(1):128-33.)

ワシントン病院センターは、米国にあり、Acmeとネットワーク化されています。 シュガーベーカー博士は、虫垂癌のために細胞誘導手術とHIPECを二十から七年間行ってきました。 同じ処置は米国中の三十から八の一流の癌の中心で定期的に行われます(Att。 x)。 米国の主要な保険会社のすべては、定期的に政策保有者がネットワーク外の利益を持っていない場合でも、年間、この治療に資金を提供されています。 カリフォルニア州のBC/BSは虫垂悪性腫瘍のためのケアのこの治療基準を検討しています。 従って医学管理のこの方法は米国で一般に受け入れられ、現在、使用されます。

私たちは、すべての保険会社の定義に同様のアプローチを取ります。 定義が「実験的」であるか、「医学的に必要ではない」かは関係ありません。”セクションに長い定義を単に破壊し、そしてあなたの懇願の各セクションを論破しなさい。

これらの定義は非常に曖昧であることを意味しています—Acme Insuranceはあらゆる状況にそれらを適用し、その治療のメリットにかかわらず、高価な治療を私たちにとって、この曖昧さは美しいものです。

それは私達がその曖昧な言語を取り、私達のポイントを証明するのに使用することを容易にする。

私が2005年に自分の魅力を書いていたとき、私は”ワシントン州で一般的に受け入れられている医療行為”が何であるかを見つけようとしていました。 私は棚の前の床に座って、ワシントンの改訂されたコードを熟読しました。 私は私の州の医学協会の会長と連絡を取りました。 私は医療過誤弁護士からの自由な助言をscrounged。一般的に受け入れられている医療行為はありません。

それは私がそれに気づいた主要な”Aha”の瞬間でした。それはすべての煙と鏡です。

それはすべての煙と鏡です。 保険会社の定義の背後には物質がなく、保険会社の拒否の背後には物質がありません。

“一般的に受け入れられている医療行為”のようなものがない場合は、あなた自身の定義を構成し、要求された治療があなたが設定した基準を満たし、それははったりです。

それははったりです。 彼らのはったりは微弱です。 あなたのはったりをはったりよりよくさせれば、あなたの懇願に勝つ。Acmeの定義に対処するためには、私の選択した治療が”状態、病気、または傷害の診断または治療”であることを証明する必要があります。

診断と治療のた

それの事実について、これはばかげた声明です。 どのように多くの人々は、状態、病気、または傷害の治療のためではない治療のためのアピールを準備する主要な仕事を通過しますか?

この要件に答えることで、虫垂がんの三つの治療選択肢について議論することができます。

私は最初の二つのオプションが普遍的に致命的であり、第三—私の要求された治療—非再発の70%の割合をもたらすことができることを指摘する機会を

問題の状態の診断と治療のために

とにかく、これらの保険会社の定義を誰が書いていますか? 私は、私の選択した治療が「状態、病気または傷害(問題の)の治療のために提供されていることを証明することになっています。”

私は虫垂癌を持っています。 彼らは私が病気や条件の他のタイプの治療を要求するつもりだと思いますか?

一般的に受け入れられている医療行為に応じて

ここでは、再び行く…
“一般的に受け入れられている医療行為”
“専門家の間で一般的な意見”
“受け入れられている基準に従って”

私たちは”実験的”の定義を攻撃したときに学んだように—”一般的に受け入れられている医療行為のようなものはありません。”保険会社は、彼らが存在しないため、あなたは、これらの影の基準を見つけることはありませんことを知っています。だから、あなたはできる限りこの異議に答えます。

はい、私の要求された治療は”一般的に受け入れられています。「さて、どうやって証明すればいいのですか?

この場合、私は要求された治療についての強力なコンセンサス声明を持っていました—世界中で最も尊敬されている機関の最も有名な外科腫瘍医の五十六人によって署名されました。あなたがコンセンサス声明を見つけることができれば—オンラインで検索するか、あなたの医者のオフィスに尋ねることによって—それは最善の解決策

あなたは専門家の既製のコンセンサスを見つけることができない場合はどうなりますか?

1. あなたの処置の上の10人の専門家を見つけ、それぞれからの出版された医学雑誌の記事を見つけ、この処置を支持する最もよい引用を引き出し、そし

2. この治療が行われている主要な医療センターのリストを見つけ、あなたの魅力の本文にリストを含めてください。

3. 医学雑誌のNIHデータベースに移動し、この治療を記述し、支持する三百の記事のリストをコンパイルします。
あなたのリストを添付しないでください、あなたはAcme保険がそれを見てみたい場合。 あなたの懇願のボディにそれをタイプしなさい。もう一度、私たちは常に方法を見つけます。

私達は私達が持っていないものについて不平を言わない—私達は私達が持っているものを使用する。

便宜のためではありません

右。 誰もが彼らの保険会社とタイタンズの衝突を戦うだろうように
“便宜のためだけだった治療を得るために。”

私はこのようなばかげた異議に答えるとき、私は自分自身にsnarkinessの最も小さいビットを許可します。

ワシントン病院のワシントン癌研究所でこの手術を行うことは決して便利ではありません。 私はコロラド州の居住者であり、私はコロラド州の私の家に近いとは対照的に、ワシントンD.C.でこの治療を受けるためにかなりの追加の個人的な費 私は良い結果で私の最高のチャンスのためにこの大きな不便を受ける準備ができています。 しかし、それがどんなにばかげていても、その定義のすべての段落に対処しなければならず、すべての異議を克服しなければなりません。

これは彼らが拒否した理由です。 それは完全に破壊されなければならない、
破壊され、解体されなければならない。
適切なレベルのケア

あなたは救命治療を要求しています。 これは、あなたのための代替治療法がないことをAcme Insuranceに指摘するもう一つの機会です。 それが得られなければ、あなたは死ぬ。 または、盲目になったり、車椅子に巻き込まれたり、要求された治療を受けなければ悲惨な結果になるものは何でもあります。別の愚かな規定は、簡単に克服します。

一般的に受け入れられている

この定義を書いた人は、このセクションを書いたときに眠っていたに違いありません。 これは、一般的に受け入れられている医療行為に従って、”の正確な繰り返しです。”今、彼らは治療があることを求めている”医療管理の一般的に受け入れられている方法の枠組みの中で。”

私はこれが冗長であることを指摘し、コンセンサス声明のそれらを思い出させます。

次に、私はumpteenth時間のための私の証明の残りの部分を要約します:

ワシントン病院センターは、米国にあり、Acmeとネットワーク化されています。

シュガーベーカー博士は、虫垂癌のために細胞誘導手術とHIPECを二十から七年間行ってきました。 同じ治療法は、米国全土の三十から八の主要な癌センターで日常的に行われています(Att。 x)。
米国の主要な保険会社のすべては、定期的に政策保有者がネットワーク外の利益を持っていない場合でも、年間、この治療に資金を提供してきました。
カリフォルニア州のBC/BSは、虫垂悪性腫瘍のためのケアのこの治療基準とみなされています。 従って医学管理のこの方法は米国で一般に受け入れられ、現在、使用されます。

*********

“医学的に必要ではない”は、保険拒否の最も一般的な記載された理由でした。 最近はあまり使われていません。 どうして? 長年にわたって”医療の必要性”の概念にあまりにも多くの法的課題があったので。 “医療の必要性”というフレーズは、完全に現実的で緊急の臨床的意味を持っています。 それはあなたがあなたの病気や怪我から癒すために、またはあなたの人生を救うために治療が必要であることを意味します。私は、健康保険会社が合法的な臨床用語を取り、治療へのアクセスを制御するためにそれを使用したとき、法的に言えば、あまりにも遠くに行ったと思 “医学的に必要な”とは、保険会社は”Acme Insuranceの医療ディレクターによると医学的に必要な”ことを意味しました。

これは、深刻な法的課題に保険会社を開きます。 保険会社はあなたの医者ではありません。 彼らはあなたを検査していない、彼らはあなたを治療していない、と彼らは定期的にあなたの病気/状態を治療する医師ではありません。 彼らはあなたを治療するために医学的に必要なものをどのように知ることができますか?それは彼らがあなたの医者よりもよく知っていることを意味し、彼らはあなたの医療のために必要なものを言うことを得るので、Acme保険は、このフレーズAcme Insuranceが”医学的に必要ではない”としてあなたの治療を拒否した場合、彼らは非常に不安定な法的根拠にあることを知っています。

Acme Insuranceがあなたの治療 彼らはあなたが自分の定義に反論する神経を持っていることを期待していません。 そうすれば、あなたはあなたの魅力を獲得するために一歩近づくでしょう。

次の抜粋20″拒否の根拠—すべての抵抗をモップアップ”
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