Carcinoid Cancer Foundation

vorig uittreksel 18 “Experimental-Seize Their Weapons”

verzekeringsmaatschappijen ontkennen altijd behandelingen om dezelfde drie redenen:

1. Het is experimenteel / onderzoek
2. Het is buiten het netwerk.
3. Het is niet medisch noodzakelijk

“niet medisch noodzakelijk” was vroeger de favoriete reden van de verzekeraars voor ontkenning. Waarom? Omdat niemand wist wat het betekende. We denken te weten wat ‘experimenteel’ betekent. Maar als het gaat om medische noodzaak, is uw gemiddelde verzekerde volledig verbijsterd.

Het klinkt ook officieel, en heeft het gevoel van ultieme autoriteit: “mijn verzekeraar zei dat het niet medisch noodzakelijk was.”99% van de mensen zou daar onder de knie krijgen, niet vermoedend dat” medische noodzaak ” geen medische term is, maar een juridische term.

De zinsnede “medische noodzaak” bestond niet vóór de uitvinding van de managed ca rein in het begin van de jaren zeventig. het is een briljante zin, omdat het gezag, medische kennis en controle impliceert—alles in twee woorden.

wanneer ik mensen vraag: “wat betekent ‘ medisch noodzakelijk’?”ze zeggen,” nodig voor de kwaliteit van leven, nodig om me in leven te houden, nodig om mijn aandoening te behandelen.”

No, no, and no. “Niet medisch noodzakelijk” betekent dat ze er niet voor willen betalen.mensen, alstublieft. Acme Insurance heeft niet veel onderzoek gedaan om erachter te komen of u deze behandeling nodig had of niet. Wat je medisch nodig hebt is hier niet aan de orde.

uw verzekeraar trok een kopie van hun medische polisverklaring voor uw gevraagde behandeling. Als er “betalen” stond, betaalden ze. Als er “experimenteel” stond, of” niet medisch noodzakelijk”, ontkenden ze. Periode.

net als “experimenteel” betekent “medische noodzaak” wat uw verzekeraar zegt dat het betekent. Laten we eens kijken naar de voorbeeldpagina ‘ s en zien hoe ik van het medische bezwaar afkom.

deze behandeling is medisch noodzakelijk volgens de eigen definitie van ACME

deze behandeling voldoet aan elke aandoening van medische noodzaak zoals gedefinieerd in de Acme Insurance Evidence of Coverage Summary.

Per Acme wordt een behandeling medisch noodzakelijk geacht als deze …

is voor diagnose of behandeling

1. “noodzakelijk voor de symptomen en diagnose of behandeling van de aandoening, ziekte of verwonding”

Er zijn slechts drie behandelingsopties voor appendix kanker. De eerste is om niets te doen. Dit is fataal gebleken-100% fataal in alle medische literatuur. Appendix patiënten met bruto residuele ziekte hebben vrijwel geen overlevingskans.

de tweede optie is seriële debulking operaties, waarbij het mucine wordt verwijderd, samen met de grotere en gemakkelijker verwijderde tumoren. Deze behandeling is palliatief alleen, en heeft een uniform voorspelbaar resultaat, gevonden in alle literatuur over appendix kanker. Verder, deze fatale prognose wordt ondersteund door alle drie appendix kanker specialisten met wie ik geraadpleegd.

organen worden verwijderd, littekenweefsel en verklevingen nemen toe bij elke operatie—
waardoor het steeds moeilijker wordt om te opereren bij elke operatie. Kankercellen blijven achter in de buikholte, zodat de tumoren zich blijven vermenigvuldigen. De operaties komen met kortere en kortere intervallen-twee jaar, anderhalf jaar, een jaar, zes maanden. Uiteindelijk beland je in een verpleeghuis zonder maag, geen dikke darm, een voedingssonde en een permanente stoma. Zoals vermeld in “New standard of care for appendiceal neoplasms” door Dr.Paul Sugarbaker (The Lancet/Oncology, Vol. 7, 1/2006), ” deze aanpak resulteerde in een mediane overleving van 2,5 jaar, met weinig patiënten levend na vijf jaar.”

de derde optie is cytoreductieve chirurgie, gecombineerd met verhitte intraperitoneale chemotherapie met een specialist in appendix kanker. Deze behandeling werd ontwikkeld door Dr. Sugarbaker in de jaren 1980, en wordt nu gebruikt bij achtendertig toonaangevende kankercentra in de Verenigde Staten en over de hele wereld die blindedarmkanker te behandelen op een regelmatige basis.

de prognose met deze nauwkeurige, nauwgezette behandeling? Ik citeer nogmaals uit het artikel van Dr. Sugarbaker, “New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms”:

” als het mucineuze neoplasma minimaal invasief is en cytoreductie voltooid is, resulteren deze behandelingen in een 20-jarige overleving van 70%.”

deze behandeling is medisch noodzakelijk
volgens de eigen definitie van ACME

voor de diagnose of behandeling van de aandoening in kwestie

1. gegeven voor de diagnose of de directe zorg en behandeling van de aandoening, ziekte of letsel

Het is duidelijk dat cytoreductieve chirurgie en intraperitoneale chemotherapie zijn voor de directe zorg en behandeling van appendix kanker.
algemeen aanvaard

1. in overeenstemming met de algemeen aanvaarde medische praktijk zijn oncologen de deskundigen op het gebied van gedissemineerde abdominale kankers.. In januari 2006 ontmoetten oncologen van over de hele wereld elkaar op het eerste internationale symposium over regionale kankertherapieën Snowmass, Colorado.op deze conferentie begonnen de oncologen het proces van het standaardiseren van hun methoden voor de selectie van patiënten, de chirurgische aanpak en de levering van HIPEC. In juni 2006 waren de deskundigen bij elkaar gekomen om een officiële verklaring af te leggen over deze behandeling:

(Esquivel J, Sticca R et al. Cytoreductieve chirurgie en hyperthermische intraperitoneale chemotherapie bij de behandeling van maligniteiten aan het oppervlak: een consensusverklaring. Ann of Surg Oncol Jan 2007;14 (1): 128-33.)

het document omvat materialen en methoden, rigoureus diagnostisch onderzoek, variabelen die gepaard gaan met een verhoogde kans op een volledige cytoreductie. De deskundigen schatten het aantal patiënten dat door deze behandeling zou kunnen worden geholpen:

“in de Verenigde Staten zullen naar schatting 50.000 patiënten peritoneale carcinomatose vertonen of ontwikkelen door primaire colorectale kanker, maagkanker, blindedarmkanker en eierstokkanker.”

de volgende instellingen namen deel aan de consensusverklaring:Akademiska University Hospital, Uppsala, Zweden Altru Hospital, University of North Dakota, Grand Forks, ND, Verenigde Staten Baltimore-Washington Medical Baylor University Medical Center, Dallas, TX, Verenigde Staten Beebe Medical/Christiana Care, Lewes, DE, Verenigde Staten Charite Hospital Campus Mitte, Berlijn, Duitsland Creighton University Medical School, Omaha, NE, Verenigde Staten Dekalb Medical Center, Decatur, GA, Verenigde Staten> Dorothy E. Schneider Cancer Center, San Mateo, CA, USA
Fairview University Medical Center, Minneapolis, MN, USA
H Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, USA
Helen F. Graham Cancer Center, Newark, de, USA Hospital General Universitario Gregorio Maranan, Madrid, Spanje Hospital San Jaime, Torrevieja, Spanje Hospital medica Sur, Tlalpan, Mexico Hospital De San Pablo, Barcelona, Spanje Hospital Virgen de la Nieves, Granada, Spanje Hospital Torrecardenas, Amerika, Spanje Institut Gustave Roussy, Villjuif, Frankrijk Instituto Nacional de Cancerlogia, Distrito Federal, Mexico * Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, vs * Lousiana State University, Shreveport, LA, vs * Maine Medical Center, Portland, ME, vs * Mills-Peninsula Health Services, Burlingame, CA, VS
Medical School of Crete University Hospital, Herakleion, Griekenland
Miami Valley Hospital, Xenia, OH, VS
MD Anderson Espana, Madrid, Spanje
Mercy Medical Center, Baltimore, MD, VS
National Cancer Institute of Milan, Milaan, Italië
National Cancer Institute of USA, Bethesda, MD, VS
Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, Holland
North Hampshire Hospital, Basinstoke, Verenigd Koninkrijk
Ospedale San Giovanni, Bellinzona, Zwitserland Ospedale S. Camillo-Forlanini, Rome, Italië Policlinica San Jose, Vitoria, Spanje Roswell Park Cancer Center, Buffalo, NY, vs St. Agnes Hospital, Baltimore, MD, vs St. George Hospital, Sydney, Australië St. Luke ‘ s Hospital, Bethlehem, PA, VS Sharp Healthcare Hospital, San Diego, CA USA Soroka University Medical Center, Beer Sheva, Israel Surgical Department Kantonsspital, St. Gallen, Zwitserland
Surgical Oncology Associates, Newport News, VA, USA
Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel
University Of Iowa, Iowa City, IA, USA
University Of Louisville, Louisville, KY, USA
University Of Lyon, Lyon, France
University of Maryland, Baltimore, MD, USA
University of Medicine Dentistry of New Jersey, Newark, NJ, USA
University Of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA
Universiteit van Regensburg, Regensburg, Duitsland Universiteit van Washington, Seattle, WA, Verenigde Staten Wake Forest University, Winston-Salem, NC, Verenigde Staten Walnut Creek Kaiser Permanente, Walnut Creek, CA USA Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, vs Washington Hospital Hospital Center, Washington, DC,VS de overweldigende consensus onder deskundige chirurgische oncologen is dat volledige cytoreductie—inclusief peritonectomie procedures, en gecombineerd met verwarmde intraperitoneale chemotherapie nu de standaard is voor gedissemineerde abdominale kanker. Deze behandeling moet worden aangeboden aan zorgvuldig geselecteerde patiënten bij wie de ziekte beperkt is tot de buik, en volgens Dr. Sugarbaker ‘ s Prior Surgery Score (PSS), en zijn peritoneale kanker Index (PCI).

Deze behandeling voldoet en overtreft ” algemeen aanvaarde medische normen.”

niet voor het gemak

d) niet voor het gemak van een lid

Het is op geen enkele manier handig voor mij om deze operatie te laten uitvoeren in het Washington Hospital ‘ S Washington Cancer Institute. Ik ben een inwoner van Colorado, en Ik zal aanzienlijke extra persoonlijke kosten maken om deze behandeling in Washington DC te krijgen, in tegenstelling tot dichter bij mijn huis in Colorado. Ik ben bereid dit grote ongemak te ondergaan voor mijn beste kans op een goed resultaat.

passend zorgniveau

1. het meest geschikte niveau van medische zorg dat een lid nodig heeft

zoals we hebben aangetoond in Sectie A (“noodzakelijk voor de symptomen en diagnose en
behandeling van de aandoening, ziekte of verwonding”), zijn de vastgestelde procedures voor appendix kanker—helemaal geen zorg, en seriële debulkings—universeel fataal.

Cytoreductie en HIPEC (verwarmde intraperitoneale chemotherapie), gepionierd door Dr. Sugarbaker en met succes beoefend voor meer dan dertig jaar door hem, kan een 70% kans op niet-herhaling bieden over twintig jaar.

alles wat minder is dan volledige cytoreductie door een deskundige is zo veel minder gunstig dat het neerkomt op wanpraktijken.

algemeen aanvaard-opnieuw

f) geleverd in het kader van algemeen aanvaarde methoden voor medisch beheer die momenteel in de Verenigde Staten worden gebruikt

Deze sectie is overbodig. Wij hebben dit punt reeds bewezen in Deel C, (“in overeenstemming met de algemeen aanvaarde medische praktijk, waar we citeren:

(Esquivel J, Sticca R et al. Cytoreductieve chirurgie en hyperthermische intraperitoneale chemotherapie in de behandeling van oppervlakte maligniteiten: een consensusverklaring. Ann of Surg Oncol Jan 2007; 14 (1): 128-33.)

Washington Hospital Center ligt in de Verenigde Staten en is verbonden met Acme. Dr. Sugarbaker heeft cytoreductieve chirurgie en HIPEC daar uitgevoerd voor appendix kanker voor zevenentwintig jaar. Dezelfde behandeling wordt routinematig uitgevoerd op achtendertig toonaangevende kankercentra in de Verenigde Staten (Att. x). Alle grote verzekeraars in de Verenigde Staten financieren deze behandeling al jaren routinematig, zelfs wanneer de verzekeringnemers geen voordeel uit het netwerk hebben. BC / BS van Californië heeft deze behandelingsnorm van zorg voor appendiceal malignancies geacht. Deze methode van medisch beheer wordt daarom algemeen aanvaard, en momenteel gebruikt, in de Verenigde Staten.

wij hanteren een soortgelijke benadering voor alle definities van verzekeringsmaatschappijen. Het maakt niet uit of de definitie experimenteel is, of niet medisch noodzakelijk.”Gewoon breken de lange definitie in secties, dan weerleggen elke sectie in uw beroep.

deze definities zijn bedoeld om uiterst vaag te zijn—zodat Acme Insurance ze kan toepassen op alle situaties, en ze kan gebruiken om elke dure behandeling te weigeren, ongeacht de verdiensten van die behandeling.

voor ons is deze vaagheid iets moois. Het maakt het voor ons gemakkelijk om die vage taal te gebruiken om onze punten te bewijzen.

toen ik in 2005 mijn eigen beroep schreef, bracht ik drie dagen door in de openbare bibliotheek om uit te vinden wat “algemeen aanvaarde medische praktijk in de staat Washington” was. Ik zat op de vloer voor de planken, gluren over de herziene Code van Washington. Ik correspondeerde met de president van de Medische Vereniging van mijn staat. Ik kreeg gratis advies van een advocaat.

het was een belangrijk ” Aha ” moment toen ik me realiseerde dat er geen algemeen aanvaarde medische praktijken zijn.

Het is allemaal rook en spiegels. Er zit geen substantie achter een definitie van een verzekeringsmaatschappij, en er zit geen substantie achter een ontkenning van een verzekeringsmaatschappij.

als er niet zoiets bestaat als “algemeen aanvaarde medische praktijken”—U kunt uw eigen definitie ervan maken, bewijs dan dat uw gevraagde behandeling voldoet aan en verder gaat dan de normen die u hebt gesteld.

Het is een bluf. Hun bluf is zwak. Maak uw bluf beter dan hun bluf, en u zult uw beroep te winnen.

voor diagnose en behandeling

om aan de definitie van Acme te voldoen, moet ik bewijzen dat mijn voorkeursbehandeling “diagnose of behandeling van een aandoening, ziekte of letsel”is.

op het feit dat, dit is een belachelijk statement. Hoeveel mensen gaan door het grote werk van het voorbereiden van een oproep voor een behandeling die niet voor de behandeling van een aandoening, ziekte of letsel?

aan deze eis kan ik de drie behandelingsopties voor appendix kanker bespreken—niets doen (“waakzaam wachten”), herhaalde debulking operaties en cytoreductieve operaties.

Ik maak van de gelegenheid gebruik om er voor de zoveelste keer op te wijzen dat de eerste twee opties universeel fataal zijn, en de derde—mijn gevraagde behandeling—kan resulteren in een percentage van 70% van non-recidief.

voor diagnose en behandeling van de aandoening in kwestie

Wie schrijft deze verzekeringsmaatschappij definities, hoe dan ook? Ik word verondersteld te bewijzen dat mijn voorkeursbehandeling “is voorzien voor de behandeling van de aandoening, ziekte of verwonding (in kwestie).”

Ik heb appendix kanker. Denken ze dat ik behandeling ga aanvragen voor andere soorten ziekten of aandoeningen?

in overeenstemming met de algemeen aanvaarde medische praktijk

Hier gaan we weer …
“algemeen aanvaarde medische praktijk”
“heersende mening onder deskundigen”
“in overeenstemming met aanvaarde normen”

zoals we leerden toen we de definitie van “experimenteel”aanvielen—er bestaat niet zoiets als “algemeen aanvaarde medische praktijk”.”De verzekeringsmaatschappij weet dat je deze schimmige normen nooit zult vinden, omdat ze niet bestaan.

u beantwoordt dit bezwaar zo goed mogelijk. Ja, mijn gevraagde behandeling is ” algemeen aanvaard.”Nu, hoe kan ik het bewijzen?

in dit geval had ik toevallig de krachtige consensusverklaring over de gevraagde behandeling—ondertekend door zesenvijftig van de meest bekende chirurgische oncologen van de meest gerespecteerde instellingen over de hele wereld.

als u een consensusverklaring kunt vinden-hetzij door online te zoeken, hetzij door het kantoor van uw arts te raadplegen—zou dat de beste oplossing zijn.

Wat als u geen kant-en-klare consensus van deskundigen kunt vinden?

1. Vind de top tien experts op uw behandeling, vind een gepubliceerd Medisch tijdschriftartikel uit elk, trek het beste citaat onderschrijven van deze behandeling, en zet het in uw beroep.

2. Zoek een lijst van toonaangevende medische centra waar deze behandeling wordt uitgevoerd, en neem de lijst in het lichaam van uw beroep.

3. Ga naar de NIH database van medische tijdschriften, en stel een lijst samen van driehonderd artikelen die deze behandeling beschrijven en onderschrijven.
voeg uw lijst niet toe als u wilt dat Acme Insurance ernaar kijkt. Typ het in het lichaam van je beroep.

nogmaals, we vinden altijd een manier. We klagen niet over wat we niet hebben—we werken met wat we hebben.

niet voor het gemak

rechts. Zoals iedereen de Clash of the Titans zou bestrijden met hun verzekeringsbedrijf om een behandeling te krijgen die ” gewoon voor het GEMAK was.”

Ik sta mezelf een klein beetje chagrijnig toe wanneer ik een idioot bezwaar als dit beantwoord:

Het is op geen enkele manier geschikt voor mij om deze operatie te laten uitvoeren in het Washington Hospital ‘ S Washington Cancer Institute. Ik ben een inwoner van Colorado, en Ik zal aanzienlijke extra persoonlijke kosten maken om deze behandeling in Washington DC te krijgen, in tegenstelling tot dichter bij mijn huis in Colorado. Ik ben bereid dit grote ongemak te ondergaan voor mijn beste kans op een goed resultaat. Hoe idioot het ook is, elke paragraaf van hun definitie moet worden aangepakt en elk bezwaar moet worden overwonnen.

Dit is de opgegeven reden voor het ontkennen. Het moet volledig worden afgebroken, vernietigd, ontmanteld.
passend zorgniveau

u vraagt een levensreddende behandeling aan. Dit is een andere kans om Acme Insurance erop te wijzen dat er geen alternatieve behandeling voor u is. Als je het niet krijgt, sterf je. Of blind worden, of in een rolstoel belanden—of wat de ernstige gevolgen zijn als je de gevraagde behandeling niet krijgt.

een andere domme voorziening, gemakkelijk te overwinnen.

algemeen aanvaard

degene die deze definitie schreef moet in slaap zijn geweest toen hij deze sectie schreef. Het is een exacte herhaling van ” in overeenstemming met de algemeen aanvaarde medische praktijk.”Nu, ze vragen dat de behandeling binnen het kader van algemeen aanvaarde methoden van medisch management.”

Ik wijs erop dat dit overbodig is en herinner hen aan de consensusverklaring.

vervolgens vat ik de rest van mijn bewijs voor de zoveelste keer samen:

Washington Hospital Center ligt in de Verenigde Staten en is verbonden met Acme. Dr. Sugarbaker heeft cytoreductieve chirurgie en HIPEC daar uitgevoerd voor appendix kanker voor zevenentwintig jaar. Dezelfde behandeling wordt routinematig
uitgevoerd in achtendertig toonaangevende kankercentra in de Verenigde Staten (Att. x).alle grote verzekeraars in de Verenigde Staten financieren deze behandeling al jaren routinematig, zelfs wanneer de verzekeringnemers geen voordeel uit het netwerk hebben.
BC / BS uit Californië heeft deze Behandelingsstandaard voor blindedarmkanker maligniteiten geacht. Deze methode van medisch beheer wordt daarom algemeen aanvaard, en momenteel gebruikt, in de Verenigde Staten.

*********

“niet medisch noodzakelijk” was vroeger de meest voorkomende reden voor het weigeren van verzekeringen. Het wordt niet veel gebruikt deze dagen. Waarom? Omdat er in de loop der jaren te veel juridische uitdagingen zijn geweest voor het begrip “medische noodzaak”. De uitdrukking “medische noodzaak” heeft een volkomen reële, dringende klinische betekenis. Het betekent dat je een behandeling nodig hebt om te genezen van je ziekte of verwonding, of om je leven te redden.ik ben van mening dat de zorgverzekeraars—juridisch gesproken—te ver gingen toen zij een legitieme klinische term namen en deze gebruikten om de toegang tot behandelingen te controleren. Met “medisch noodzakelijk,” de verzekeraars bedoeld ” medisch noodzakelijk volgens de medisch directeur van Acme Insurance.

Dit stelt de verzekeringsmaatschappij voor ernstige juridische uitdagingen. De verzekeringsmaatschappij is niet je dokter. Ze hebben u niet onderzocht, ze hebben u niet behandeld en ze zijn geen artsen die uw ziekte/aandoening regelmatig behandelen. Hoe kunnen ze weten wat medisch nodig is om je te behandelen?

Acme Insurance rekent erop dat u geïntimideerd wordt door deze zin, omdat dit impliceert dat zij beter weten dan uw arts en dat zij kunnen zeggen wat er nodig is voor uw medische zorg.

als Acme Insurance uw behandeling ontkent als “niet medisch noodzakelijk”, weet dan gewoon dat ze op een zeer wankele juridische grond staan. Ze verwachten niet dat je het lef hebt om hun eigen definitie te weerleggen. Als je dat doet, zul je een stap dichter bij het winnen van uw beroep.

volgende uittreksel 20 “Rationale for Denial-Mop up All Resistance”
keer terug naar de hoofdpagina van Insurance Warrior.

om Laurie ‘ s boeken te kopen, Klik hier.de verzekeringsinformatie op de website van de Carcinoid Cancer Foundation is een samenwerking tussen de Stichting en Laurie Todd.directe koppeling naar deze informatie en/of ongeoorloofd gebruik en / of duplicatie van dit materiaal zonder uitdrukkelijke en schriftelijke toestemming van de Carcinoid Cancer Foundation is ten strengste verboden. Zie ook Disclaimer.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *