infekcje Klebsiella leczenie i zarządzanie

wstępna selekcja antybiotyków

organizmy Klebsiella są odporne na wiele antybiotyków. Uważa się, że jest to właściwość zależna od plazmidów. Długość pobytu w szpitalu i skuteczność zabiegów inwazyjnych są czynnikami ryzyka nabycia tych szczepów.

leczenie zależy od układu narządów. Ogólnie rzecz biorąc, wstępne leczenie pacjentów z możliwą bakteriemią jest empiryczne. Wybór konkretnego środka przeciwbakteryjnego zależy od lokalnych wzorców podatności. Po potwierdzeniu bakteriemii leczenie może zostać zmodyfikowane.

leki o dużej wewnętrznej aktywności przeciwko pneumoniom K powinny być wybierane dla ciężko chorych pacjentów. Przykłady takich środków obejmują cefalosporyny trzeciej generacji (np. cefotaksym, ceftriakson), karbapenemy (np. imipenem/cylastatyna), aminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna) i chinolony. Leki te mogą być stosowane w monoterapii lub leczeniu skojarzonym. Niektórzy eksperci zalecają stosowanie kombinacji aminoglikozydu i cefalosporyny trzeciej generacji w leczeniu izolatów wytwarzających ESBL. Inni nie zgadzają się i zalecają monoterapię.

ceftazydym/awibaktam jest wskazany w leczeniu osób dorosłych z powikłanymi zakażeniami w obrębie jamy brzusznej (w skojarzeniu z metronidazolem) i powikłanym zum, w tym zakażeniami nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek), u których istnieją ograniczone lub nie istnieją alternatywne możliwości leczenia. Ceftolozan / tazobaktam i ceftazydym/awibaktam to dwa nowe antybiotyki złożone Beta-laktam/beta-laktamaza. Ceftazydym / awibaktam jest również aktywny przeciwko opornym na karbapenem Enterobacteriaceae, które wytwarzają karbapenemazy K pneumoniae.

nowy inhibitor karbapenemu/beta-laktamazy meropenem / vaborbaktam (Vabomere) w szczególności dotyczy opornych na karbapenem Enterobacteriaceae (CRE) (np. E coli, K pneumoniae) poprzez hamowanie produkcji enzymów blokujących antybiotyki karbapenemowe, jedną z silniejszych klas leków w arsenale antybiotyków. W sierpniu 2017 meropenem / vaborbactam został zatwierdzony przez FDA w przypadku powikłanych zakażeń układu moczowego (Cuti) spowodowanych przez CRE.

zatwierdzenie oparto na danych pochodzących z wieloośrodkowego, randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania TANGO-I Fazy 3 (N=550) u dorosłych z cUTI, w tym u osób z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Pierwszorzędowym punktem końcowym było całkowite wyleczenie lub poprawa oraz mikrobiologiczne wyniki eradykacji (definiowane jako wyjściowy patogen bakteryjny zredukowany do < 104 CFU / mL). Dane wykazały, że u około 98,4% pacjentów leczonych meropenem/vaborbaktamem podawanym dożylnie stwierdzono wyleczenie / poprawę objawów oraz ujemny wynik posiewu moczu w porównaniu z 94.3% pacjentów leczonych piperacyliną/tazobaktamem. Około tygodnia po leczeniu, u około 77% pacjentów leczonych meropenem/vaborbaktamem ustąpiły objawy i wynik hodowli moczu był ujemny, w porównaniu z 73% pacjentów leczonych piperacyliną/tazobaktamem.

Aztreonam może być stosowany u pacjentów z uczuleniem na antybiotyki beta-laktamowe. Chinolony są również skutecznymi sposobami leczenia wrażliwych izolatów u pacjentów z alergią na karbapenem lub poważną alergią na beta-laktam.

inne antybiotyki stosowane w leczeniu wrażliwych izolatów to ampicylina/sulbaktam, piperacylina/tazobaktam, tikarcylina/klawulanat, ceftazydym, cefepim, lewofloksacyna, norfloksacyna, moksyfloksacyna, meropenem i ertapenem.

leczenie zapalenia płuc Klebsiella ma rozbieżne wyniki. W przypadku pacjentów z ciężkimi zakażeniami, klinicznie ostrożnym podejściem jest zastosowanie wstępnego krótkiego cyklu (48-72 h) leczenia skojarzonego z aminoglikozydami, po którym następuje zmiana na cefalosporynę o rozszerzonym spektrum działania, gdy potwierdzona zostanie wrażliwość na lek.

rozważania dotyczące antybiotyków w opornych infekcjach

Beta-laktamazy są konstytutywne, są zwykle wytwarzane na niskim poziomie i zapewniają oporność na ampicylinę, amoksycylinę i tykarcyl.

ESBL są zależne od plazmidów, wywołują oporność wielolekową (typy tem lub SHV) i są wykrywane przez oporność in vitro na ceftazydym i aztreonam. ESBL typu CTX-M, które hydrolizują ceftazydym znacznie mniej niż inne cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji, są bardziej rozpowszechnione i rozmnażają się w linii ST131 Escherichia coli.

k pneumoniae carbapenemases (KPC; Beta laktamazy amblera klasy A) wykazują szeroką oporność i są związane z wyższym wskaźnikiem śmiertelności (>50%). Wiele izolatów to pojedynczy typ sekwencji, ST258. Wrażliwość jest ograniczona do gentamycyny, tygecykliny i kolistyny.

metalo-beta-laktamazy (Klasa B Bursztynu) obejmują imipenemazę (IMP), kodowane integronowo MBL (VIM) i NDM-1 i są na ogół oporne na wszystkie antybiotyki z wyjątkiem tygecykliny i kolistyny.

karbapenemazy typu Oksa (Klasa Bursztynowa D) obejmują Oksa-48 i słabo hydrolizują karbapenemy, cefalosporyny o szerokim spektrum działania i aztreonam, ale wykazują oporność lub zmniejszoną wrażliwość na karbapenemy.

Izolaty wytwarzające ESBL traktuje się karbapenemami.

Izolaty wytwarzające karbapenemazę są oporne na karbapenemy, penicyliny, cefalosporyny, fluorochinolony i aminoglikozydy. Możliwości leczenia są ograniczone do kolistyny (preferowanej w przypadku zum), tygecykliny i, sporadycznie, fosfomycyny podawanej dożylnie.

leczenie skojarzone z kolistyną, tygecykliną i karbapenemem może poprawić przeżywalność u pacjentów z bakteriami.

rozważ penetrację leku tkankowego, taką jak penetracja płuc w przypadku zapalenia płuc i stężenie moczu w przypadku zum.

w przypadku ropnia wątroby można rozważyć drenaż przezskórny.

pozaszpitalne zapalenie płuc

śmiertelność może wynosić 50%, niezależnie od leczenia.

skuteczne leczenie tej rzadkiej choroby polega na empirycznym pokryciu organizmów gram-ujemnych, agresywnej wentylacji i leczeniu podtrzymującym.

inne środki obejmują kliniczny i radiologiczny nadzór nad operacyjnie uleczalnymi podmiotami, takimi jak zgorzel płucna, ropień płuca i empyema.

cefalosporyny trzeciej generacji lub chinolony zapewniają pokrycie dla nabytego we Wspólnocie zakażenia K pneumoniae. W jednym badaniu wykazano, że leczenie skojarzone z aminoglikozydami jest lepsze; korzyści tych nie obserwowano w innych badaniach. Makrolidy nie wykazują pożytecznej aktywności przeciw Pneumoniom K.

antybiotykoterapia powinna być prowadzona przez co najmniej 14 dni.

Nosocomial K pneumoniae pneumonia

Wybierz antybiotyki o wysokiej aktywności wewnętrznej. Schemat, który obejmuje imipenem, cefalosporyny trzeciej generacji, chinolony lub aminoglikozydy, może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu. Zawsze potwierdzaj podatność. Leczenie powinno trwać co najmniej 14 dni.

Jeśli odpowiedź jest powolna, tomografia klatki piersiowej może być przydatna w pomaganiu w wykluczeniu jednostek, które są uleczalne za pomocą oczyszczania lub drenażu.

u pacjentów, którzy szybko reagują na leczenie dożylne, przejście na chinolon doustny jest uważane za bezpieczne, o ile izolat jest wrażliwy.

K pneumoniae UTI

niepowikłane przypadki wywołane przez wrażliwe szczepy mogą być leczone większością leków doustnych z wyjątkiem ampicyliny. Monoterapia jest skuteczna i wystarcza leczenie przez 3 dni.

skomplikowane przypadki można leczyć doustnymi chinolonami lub dożylnymi aminoglikozydami, imipenemem, aztreonamem, cefalosporynami trzeciej generacji lub piperacyliną/tazobaktamem. Czas trwania leczenia wynosi zwykle 14-21 dni. Leki dożylne stosuje się do czasu ustąpienia gorączki.

inne środki mogą obejmować korektę nieprawidłowości anatomicznych lub usunięcie cewnika moczowego.

inne zakażenia K pneumoniae

leczenie skojarzone z antybiotykiem beta-laktamowym i aminoglikozydami jest uważane za standard empirycznego leczenia zapalenia dróg żółciowych. Istnieje niewiele danych porównawczych, aby ustalić to jako optymalną terapię.

monoterapia cyprofloksacyną jest równie skuteczna jak leczenie skojarzone ostrego ropnego zapalenia dróg żółciowych. Środki przeciwdrobnoustrojowe podaje się przez co najmniej 10 dni. Może być wymagana dekompresja dróg żółciowych.

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych typu Klebsiella u dorosłych występuje rzadko. Choroba szpitalna komplikuje boczniki u dzieci. Cefalosporyny trzeciej generacji są lekami z wyboru ze względu na lepszą penetrację ośrodkowego układu nerwowego. Raporty wskazują na powodzenie leczenia cefotaksymem, a Meropenem jest użyteczną alternatywą. Środki wspomagające obejmują usunięcie zakażonych boczników. Sugerowany czas trwania leczenia wynosi 3 tygodnie, ponieważ u pacjentów leczonych krótszymi cyklami leczenia odnotowano wyższy odsetek nawrotów.

Klebsiella endophthalmitis i endocarditis są rzadkie. Terapia zapalenia wnętrza gałki ocznej może być do ciała szklistego, dożylne, lub obu. Doświadczenie kliniczne jest największe w przypadku dożylnego stosowania ceftazydymu i aminoglikozydów; jednak samo leczenie dożylne powoduje bardzo słabe stężenie leku w miejscu zakażenia. Zapalenie wsierdzia leczono połączeniem dożylnego aminoglikozydu i antybiotyku beta-laktamowego. Istnieje niewiele danych wskazujących czas trwania leczenia; jednak 6 tygodni antybiotykoterapii uważa się za uzasadnione.

zakażenie innymi gatunkami Klebsiella

wrażliwość na antybiotyki i wytyczne dotyczące leczenia zakażenia oksytoca K są praktycznie identyczne z wytycznymi dotyczącymi pneumoniae K. W jednym badaniu z udziałem bardzo chorych pacjentów, K oxytoca bakteriemia miała 21% śmiertelność w 14 dni.

Rhinoscleroma jest leczona skojarzoną terapią przeciwdrobnoustrojową przez 6-8 tygodni. Do wyboru terapeutycznego należą aminoglikozydy, tetracykliny, sulfonamidy, ryfampicyna i chinolony.

Ozena może być leczona 3-miesięcznym kursem cyprofloksacyny. Dożylne aminoglikozydy i trimetoprim / sulfametoksazol są również przydatne w leczeniu tych stanów. Zwykle wymagane jest badanie wrażliwości.

k granulomatis infekcje narządów płciowych i śluzowo-skórnych są korzystnie leczone doksycykliną przez 3 tygodnie i do czasu zagojenia się zmian. Rozważ dodanie gentamycyny, jeśli nie zauważy się poprawy w ciągu pierwszych 36-72 godzin. Alternatywne antybiotyki obejmują azytromycynę, cyprofloksacynę, erytromycynę i trimetoprim/sulfametoksazol.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *