tratamentul și managementul infecțiilor cu Klebsiella

selecția inițială a antibioticelor

organismele Klebsiella sunt rezistente la antibiotice multiple. Se crede că aceasta este o proprietate mediată de plasmidă. Durata șederii în spital și efectuarea procedurilor invazive sunt factori de risc pentru achiziționarea acestor tulpini.

tratamentul depinde de sistemul de organe implicat. În general, terapia inițială a pacienților cu posibilă bacteremie este empirică. Alegerea unui agent antimicrobian specific depinde de modelele locale de susceptibilitate. Odată ce bacteremia este confirmată, tratamentul poate fi modificat.

medicamentele cu activitate intrinsecă ridicată împotriva pneumoniei K trebuie selectate pentru pacienții grav bolnavi. Exemple de astfel de agenți includ cefalosporine de generația a treia (de exemplu, Cefotaximă, ceftriaxonă), carbapeneme (de exemplu, imipenem/cilastatină), aminoglicozide (de exemplu, gentamicină, Amikacină) și chinolone. Acești agenți pot fi utilizați ca monoterapie sau terapie combinată. Unii experți recomandă utilizarea unei combinații de aminoglicozidă și cefalosporină de generația a treia ca tratament pentru izolatele care nu produc ESBL. Alții nu sunt de acord și recomandă monoterapia.

ceftazidima / avibactam este indicat pentru tratamentul adulților cu infecții intraabdominale complicate (în asociere cu metronidazol) și itu complicate, inclusiv infecții renale (pielonefrită), care au opțiuni alternative de tratament limitate sau deloc. Ceftolozan / tazobactam și ceftazidimă/avibactam sunt două noi antibiotice combinate beta-lactam/beta-lactamază disponibile. Ceftazidima / avibactamul este, de asemenea, activ împotriva enterobacteriilor rezistente la carbapenem care produc carbapenemaze k pneumoniae.

noul inhibitor carbapenem/beta-lactamază meropenem / vaborbactam (Vabomere) se adresează în mod specific Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem (CRE) (de exemplu, E coli, k pneumoniae) prin inhibarea producției de enzime care blochează antibioticele carbapenem, una dintre cele mai puternice clase de medicamente din arsenalul antibiotic. În August 2017, meropenem/vaborbactam a fost aprobat de FDA pentru infecții complicate ale tractului urinar (cUTI) cauzate de CRE.

aprobarea s-a bazat pe datele dintr-un studiu de fază 3 multicentric, randomizat, dublu-orb, dublu-inactiv, TANGO-i (n=550) la adulți cu cUTI, inclusiv la cei cu pielonefrită. Obiectivul final principal a fost vindecarea sau ameliorarea generală și rezultatul microbiologic al eradicării (definit ca agent patogen bacterian inițial redus la < 104 UFC/mL). Datele au arătat că aproximativ 98,4% dintre pacienții tratați cu meropenem/vaborbactam intravenos au prezentat vindecare/ameliorare a simptomelor și un rezultat negativ al uroculturii, comparativ cu 94.3% dintre pacienții tratați cu piperacilină/tazobactam. La aproximativ o săptămână după tratament, aproximativ 77% dintre pacienții tratați cu meropenem/vaborbactam au prezentat Rezoluția simptomelor și un rezultat negativ al uroculturii, comparativ cu 73% dintre pacienții tratați cu piperacilină/tazobactam.

Aztreonam poate fi utilizat la pacienții care sunt alergici la antibiotice beta-lactamice. Chinolonele sunt, de asemenea, opțiuni eficiente de tratament pentru izolatele sensibile la pacienții cu alergie la carbapenem sau alergie majoră la beta-lactam.

alte antibiotice utilizate pentru tratarea izolatelor sensibile includ ampicilina/sulbactamul, piperacilina/tazobactamul, ticarcilina / clavulanatul, ceftazidima, cefepima, levofloxacina, norfloxacina, moxifloxacina, meropenemul și ertapenemul.

tratamentul pneumoniei Klebsiella are rezultate discrepante. Pentru pacienții cu infecții severe, o abordare prudentă clinic este utilizarea unui curs inițial scurt (48-72 h) de terapie combinată cu un aminoglicozid, urmată de trecerea la o cefalosporină cu spectru extins atunci când susceptibilitatea este confirmată.

considerații antibiotice pentru infecții rezistente

Beta-lactamazele sunt constitutive, sunt de obicei produse la niveluri scăzute și oferă rezistență împotriva ampicilinei, amoxicilinei și ticarcilinei.

ESBL-urile sunt mediate de plasmide, conferă rezistență multidrog (tipuri TEM sau SHV) și sunt detectate prin rezistență in vitro la ceftazidimă și aztreonam. ESBL-urile de tip CTX – M, care hidrolizează ceftazidima mult mai puțin decât alte cefalosporine de generația a treia și a patra, sunt mai răspândite și au proliferat în linia Escherichia coli ST131.

k pneumoniae carbapenemaze (KPC; Ambler clasa a beta lactamaze) conferă rezistență largă și sunt asociate cu o rată a mortalității mai mare (>50%). Multe izolate sunt un singur tip de secvență, ST258. Susceptibilitatea este limitată la gentamicină, tigeciclină și colistină.

Metalo-beta-lactamazele (Clasa B de chihlimbar) includ imipenemaza (IMP), Verona MBL codificată integron (VIM) și NDM-1 și sunt în general rezistente la toate antibioticele, cu excepția tigeciclinei și colistinei.

carbapenemazele de tip OXA (clasa D de chihlimbar) includ OXA-48 și hidrolizează slab carbapenemele, cefalosporinele cu spectru larg și aztreonamul, dar exprimă rezistență sau sensibilitate scăzută la carbapeneme.

izolatele producătoare de ESBL sunt tratate cu carbapeneme.

izolatele care produc carbapenemază sunt rezistente la carbapeneme, peniciline, cefalosporine, fluorochinolone și aminoglicozide. Opțiunile de tratament sunt limitate la colistină (preferată pentru UTI), tigeciclină și, ocazional, fosfomicină intravenoasă.

tratamentul combinat cu colistină, tigeciclină și carbapenem poate îmbunătăți supraviețuirea la pacienții bacteremici.

luați în considerare penetrarea medicamentelor tisulare, cum ar fi penetrarea pulmonară pentru pneumonie și concentrația de urină pentru UTI.

pentru abcesul hepatic, poate fi luat în considerare drenajul percutanat.

pneumonie comunitară

rata mortalității poate fi de 50%, indiferent de tratament.

tratamentul eficient pentru această afecțiune rară constă în acoperirea empirică a organismelor gram-negative, ventilația agresivă și îngrijirea de susținere.alte măsuri includ supravegherea clinică și radiologică a entităților tratabile chirurgical, cum ar fi gangrena pulmonară, abcesul pulmonar și empiemul.

cefalosporinele sau chinolonele de generația a treia oferă acoperire pentru infecția cu K pneumoniae dobândită în comunitate. Într-un studiu, terapia asociată cu aminoglicozide s-a dovedit a fi superioară; acest beneficiu nu a fost observat în alte studii. Macrolidele nu au activitate utilă împotriva K pneumoniae.

terapia cu antibiotice trebuie implementată timp de cel puțin 14 zile.

pneumonia nosocomială K pneumoniae

alegeți antibiotice cu activitate intrinsecă ridicată. Un regim care include imipenem, cefalosporine de generația a treia, chinolone sau aminoglicozide poate fi utilizat singur sau în combinație. Confirmați întotdeauna susceptibilitatea. Tratamentul trebuie să dureze cel puțin 14 zile.

dacă răspunsul este lent, tomografia toracică poate fi utilă pentru a ajuta la excluderea entităților care pot fi tratate cu debridare sau drenaj.

la pacienții care răspund rapid la terapia intravenoasă, trecerea la o chinolonă orală este considerată sigură atât timp cât izolatul este susceptibil.

k pneumoniae UTI

cazurile necomplicate cauzate de tulpini sensibile pot fi tratate cu majoritatea agenților orali, cu excepția ampicilinei. Monoterapia este eficientă, iar terapia timp de 3 zile este suficientă.

cazurile complicate pot fi tratate cu chinolone orale sau cu aminoglicozide intravenoase, imipenem, aztreonam, cefalosporine de generația a treia sau piperacilină / tazobactam. Durata tratamentului este de obicei de 14-21 zile. Agenții intravenoși sunt utilizați până când febra se rezolvă.alte măsuri pot include corectarea unei anomalii anatomice sau îndepărtarea unui cateter urinar.

alte infecții cu pneumoniae k

terapia combinată cu un antibiotic beta-lactamic și un aminoglicozid este considerată standardul pentru tratamentul empiric al colangitei. Există puține date comparative pentru a stabili acest lucru ca terapie optimă.

monoterapia cu ciprofloxacină este la fel de eficientă ca terapia combinată pentru colangita acută supurativă. Antimicrobienele sunt administrate timp de cel puțin 10 zile. Poate fi necesară decompresia biliară.

meningita Klebsiella la adulți este rară. Boala nosocomială complică șunturile la copii. Cefalosporinele de generația a treia sunt medicamentele de alegere din cauza penetrării superioare a sistemului nervos central. Rapoartele indică succesul cu cefotaximă, iar meropenemul este o alternativă utilă. Măsurile adjuvante includ eliminarea șunturilor infectate. Durata recomandată a tratamentului este de 3 săptămâni, deoarece s-au observat rate mai mari de recădere la pacienții tratați cu cicluri mai scurte de tratament.

endoftalmita Klebsiella și endocardita sunt rare. Terapia pentru endoftalmită poate fi intravitroasă, intravenoasă sau ambele. Experiența clinică este cea mai mare cu ceftazidimă intravenoasă și aminoglicozide; cu toate acestea, terapia intravenoasă singură are ca rezultat niveluri foarte scăzute de medicamente la locul infecției. Endocardita a fost tratată cu o combinație de aminoglicozidă intravenoasă și un antibiotic beta-lactamic. Există puține date care să ghideze durata tratamentului; cu toate acestea, 6 săptămâni de tratament cu antibiotice sunt considerate rezonabile.

infecția cu alte specii de Klebsiella

sensibilitatea la antibiotice și ghidurile de tratament pentru infecția cu K oxytoca sunt practic identice cu cele pentru K pneumoniae. Într-un studiu pe pacienți foarte bolnavi, bacteremia k oxytoca a avut o rată de mortalitate de 21% la 14 zile.

Rinoscleromul este tratat cu terapie antimicrobiană combinată timp de 6-8 săptămâni. Opțiunile terapeutice includ aminoglicozide, tetraciclină, sulfonamide, rifampicină și chinolone.

Ozena poate fi tratată cu o cură de ciprofloxacină de 3 luni. Aminoglicozidele intravenoase și trimetoprim / sulfametoxazolul sunt, de asemenea, utile în tratamentul acestor afecțiuni. Testarea susceptibilității este de obicei necesară.

k infecțiile genitale și mucocutanate granulomatis sunt tratate de preferință cu doxiciclină timp de 3 săptămâni și până la vindecarea leziunilor. Luați în considerare adăugarea de gentamicină dacă nu se observă nicio îmbunătățire în primele 36-72 de ore. Antibioticele Alternative includ azitromicina, ciprofloxacina, eritromicina și trimetoprim/sulfametoxazolul.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *