betydelsen av icke-fokala symtom hos patienter med övergående ischemisk Attack

introduktion

patienter med övergående ischemisk attack (TIA) har höga risker för ischemisk stroke och kranskärlssjukdom (CAD). Cirka 10% och 3% av patienterna med TIA utvecklar ischemisk stroke respektive CAD inom 90 dagar.1-4 även om diagnosen TIA är baserad på plötslig uppkomst av fokala neurologiska symtom (t.ex. hemipares/hemiplegi och dysartri),upplever 1,5 12% till 31% av patienterna med TIA enligt uppgift också icke-fokala symtom (t. ex. minskat medvetande, förvirring, icke-roterande yrsel och ostadighet).6-8

de kliniska egenskaperna och prognosen för icke-fokala symtom hos patienter med TIA är inte välkända. När det gäller avbildningsegenskaper har flera studier med datortomografi (CT) rapporterats, 6,8 men lite bevis finns tillgängligt från magnetisk resonansavbildning,9 som erbjuder känsligare detektering av akuta ischemiska skador och kan ge information om vaskulär status utan behov av kontrastmedel.10,11

även om vissa studier har rapporterat att patienter med TIA med icke-fokala symtom har lägre risk för stroke6 och högre risk för CAD,6,7 andra har inte visat sådana signifikanta samband.8 föreningarna mellan icke-fokala symtom och risker för stroke och CAD efter TIA förblir således omtvistade.

syftet med denna studie var att klargöra egenskaperna och 1-årsprognosen hos patienter med TIA åtföljd av icke-fokala symtom med hjälp av data från en prospektiv multicenter tia-registerdatabas med magnetiska resonansbildningsfynd.

metoder

deltagare

PROMISE-TIA (prospektiv Multicenterregister för att identifiera efterföljande kardiovaskulära händelser efter övergående ischemisk Attack) var en rikstäckande prospektiv multicenterobservationsregistreringsstudie, beskriven i detalj på annat håll.12 i korthet registrerades patienter med TIA inom 7 dagar efter starten från 57 japanska strokecenter mellan juni 2011 och December 2013. TIA diagnostiserades som fokala neurologiska symtom som kan hänföras till en vaskulär patogenes och varaktig <24 timmar, oavsett närvaron av ischemiska lesioner vid avbildning.1,13 behandlande läkare gjorde den slutliga diagnosen TIA och alla ledningsbeslut. Om det senare bedömdes att den första diagnosen av TIA var felaktig rapporterades det att diagnosen hade ändrats till TIA-mimik. Alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke före anmälan. Den lokala etikutskottet för varje institution godkände denna studie och inlämning av patientkliniska data till studiekontoret i National Cerebral and Cardiovascular Center. Uppgifterna som stöder resultaten av denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på rimlig begäran.

procedurer

vid baslinjen registrerades patientdemografi och kliniska egenskaper, inklusive förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer, historia av CAD, laboratoriedata och ABCD2-poäng.14 blodtryck mättes när patienter besökte sjukhus. Alla patienter intervjuades med förutfattade frågeformulär om neurologiska symtom under index TIA av neurologer vid varje deltagande institution. Flera ja / nej-frågor om neurologiska symtom angående pares, hypestesi, dysartri, amauros fugax, yrsel, ostadighet och amnesi inkluderades i frågeformulär, och vissa icke-fokala symtom, såsom minskat medvetande, medvetslöshet, förvirring, hjärt-eller vegetativa tecken, sjukdomskänsla och hörselnedsättning extraherades från en beskrivande svartext. Definitionen och klassificeringen av icke-fokala symtom baserades generellt på de i Rotterdam-studien, inklusive minskat medvetande, medvetslöshet, förvirring, amnesi, ostadighet, yrsel, hjärt-eller vegetativa tecken, bilateral svaghet och obehagliga känslor.7 yrsel differentierades emellertid inte mellan rotatoriska och icke-roterande typer i frågeformuläret i denna studie. Parestesi och positiva visuella fenomen registrerades inte i denna studiepopulation. Dövhet, som ingick i andra i den tidigare studien, kombinerades med tinnitus under hörselnedsättning.

akuta ischemiska lesioner definierades som något område som visar signalhyperintensitet vid diffusionsvägd avbildning (DWI). Extrakraniell och intrakraniell artärstenos definierades som stenos >50% som bedömts med någon metod för ultraljud, CT-angiografi, magnetisk resonansangiografi och digital subtraktionsangiografi.

vid 3 månader och vid 1 år efter TIA-början intervjuades deltagarna om förekomst av ischemisk stroke och CAD (dvs hjärtinfarkt och instabil angina, med eller utan ingrepp) av neurologer vid varje deltagande institution. De följdes upp på öppenvårdsbesök på kliniker eller via telefonintervju om patienten misslyckades med att delta i ett uppföljningsbesök.

statistisk analys

baslinjekarakteristika jämfördes mellan patienter med och utan icke-fokala symtom med användning av Student t-test för parametriska kontinuerliga variabler, Mann-Whitney U-testet för icke-parametriska kontinuerliga variabler och ure2-test för kategoriska variabler. Logistisk regressionsanalys utfördes för att identifiera faktorer associerade med icke-fokala symtom. Kön, ålder och variabler som visar värden på P <0,05 i univariat analys inkluderades i multivariatmodellen. Kumulativa risker för stroke och CAD hos patienter med och utan icke-fokala symtom uppskattades med Kaplan-Meier-modeller. Riskkvoter för ischemisk stroke och CAD inom 1 år efter TIA-debut beräknades med Cox-regressionsanalyser justerade för kardiovaskulära riskfaktorer och baslinjebildningsfynd. Signifikansnivån för dessa tester antogs <0,05 av P-värde. Alla analyser utfördes med hjälp av JMP software, version 11 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).

resultat

av de 1414 på varandra följande patienterna som registrerades i detta register utesluts 42 patienter från denna studie på grund av TIA-mimik, 8 patienter med ångestneuros, 4 av konvulsion, 4 av cervikal spondylos, 2 av perifer neuropati, 2 av migrän, 20 av andra och 2 av okänd. Tjugoen patienter med 42 tia-mimik hade endast icke-fokala symtom (möjlig TIA). Dessutom utesluts 10 patienter på grund av otillräcklig information om symtom under index TIA. Av de återstående 1362 patienterna med TIA (879 män; medelålder, 69 kg 12 år) ingick i denna studie. Bland dessa 1362 patienter presenterade 1172 patienter (86%) sjukhus inom 24 timmar efter TIA-början. Akuta ischemiska lesioner undersöktes med användning av DWI hos 1321 patienter (97%). Arteriell stenos och ocklusion undersöktes med ultraljud, CT-angiografi, magnetisk resonansangiografi eller digital subtraktionsangiografi hos 1340 patienter (98%), för extrakraniell artärutvärdering i 1281 (94%) och för intrakraniell artärutvärdering i 1314 (96%). Ultraljud, CT-angiografi, magnetisk resonansangiografi och digital subtraktionsangiografi utfördes i 914 (71%), 105 (8%), 652 (51%), och 106 patienter (8%) för att utvärdera extrakraniella artärer och i 58 (4%), 110 (8%), 1270 (97%), och 120 (9%) för att utvärdera intrakraniella artärer. Totalt 534 patienter (40%) hade vaskulära lesioner: 233 (18%) i extrakraniella artärer och 434 (33%) i intrakraniella artärer. Fokala symtom åtföljdes av icke-fokala symtom hos 219 (16%; Tabell 1). Vid 1 år efter TIA slutförde 1244 (91%) och 1195 patienter (88%) uppföljning av förekomsten av ischemisk stroke respektive CAD. Uppföljningsfrekvensen vid 1 år var inte signifikant annorlunda mellan patienter med TIA med och utan icke-fokala symtom.

under den 1-åriga uppföljningsperioden efter TIA-debut inträffade ischemisk stroke hos 15 patienter (7, 5%) med icke-fokala symtom och 85 patienter (8, 1%) utan icke-fokala symtom. CAD förekom hos 6 patienter (3,1%) respektive 12 patienter (1,2%). Alla 6 patienter med CAD i TIA med icke-fokala symtom hade hjärtinfarkt. Av 12 patienter med CAD i TIA utan icke-fokala symtom hade 10 patienter hjärtinfarkt och 2 patienter hade instabil angina. Dödsfall av någon orsak inträffade hos 19 patienter (1, 4%): 2 patienter (0, 9%) med icke-fokala symtom och 17 patienter (1, 5%) utan icke-fokala symtom. Fem patienter hade dött av malignitet, 3 från lunginflammation, 2 från hjärtsvikt, 6 från andra och 3 från okända orsaker. Ingen patient hade dött av CAD. Kaplan-Meier kurvor för graden av ischemisk stroke och CAD visas i figuren. En högre risk för CAD under uppföljningen observerades hos patienter med icke-fokala symtom (3, 2 per 100 personår) än hos de utan (1, 2 per 100 personår), medan risken för ischemisk stroke inte skilde sig mellan grupper (8, 1 per 100 personår mot 8, 8 per 100 personår). Efter justering för vaskulära riskfaktorer förblev icke-fokala symtom som en oberoende riskfaktor för CAD (justerat hazard ratio, 3,19; 95% CI, 1,09–8,52; P=0,036; Tabell 4). Ingen signifikant skillnad i frekvensen av ischemisk stroke sågs mellan patienter med och utan icke-fokala symtom efter justering.

tabell 4. Cox regressionsanalyser för samband mellan icke-fokala symtom och 1-y Risk för ischemisk Stroke och CAD

Modell 1 modell 2
hr 95% CI p värde hr 95% CI p värde hr 95% CI p-värde
ischemisk stroke 0,92 0.51–1.54 0.760 0.79 0.42–1.37 0.416 0.83 0.43–1.47 0.550
CAD 2.64 0.92–6.81 0.069 3.19 1.09–8.52 0.036 3.36 1.14–9.00 0.029

Modell 1 justerades för ålder, kön, hypertoni, diabetes mellitus, dyslipidemi, aktuell rökning och fetma. Modell 2 justerades för ålder, kön, hypertoni, diabetes mellitus, dyslipidemi, aktuell rökning, fetma, DWI-lesion och vaskulär lesion. CAD indikerar kranskärlssjukdom; CI, konfidensintervall; DWI, diffusionsvägd avbildning; och HR, hazard ratio.

diskussion

bland deltagarna i det rikstäckande tia-registret hade ungefär en sjättedel minst 1 Icke-fokalt symptom. Hemipares var mindre sannolikt; systoliskt blodtryck och ABCD2-poäng var lägre hos patienter med TIA med icke-fokala symtom än hos dem utan. DWI-lesioner och vaskulära lesioner i den bakre cirkulationen var oberoende associerade med icke-fokala symtom. Efter justering för vaskulära riskfaktorer skilde sig risken för ischemisk stroke inte signifikant mellan grupper.

flera rapporter från Nederländerna har undersökt TIA med icke-fokala symtom. I en subanalys av den nederländska tia-studien-en prospektiv multicenterstudie av patienter med TIA och mindre strokepatienter uppvisade 18% av patienterna med TIA samtidigt icke-fokala symtom.6 Enligt en subanalys av Rotterdam-studien, som var en populationsbaserad studie, inträffade TIA med fokala symtom hos 5% av den totala observationspopulationen, varav 12% också visade åtföljande icke-fokala symtom.7 Från Life Long After Cerebral ischemi-studien, som endast analyserade fall från anläggningar med >50 registrerade patienter från kohorten i den nederländska tia-studien, åtföljdes 31% av Tia enligt uppgift av icke-fokala symtom.8 vår studie använde data från en multicenterstudie i Japan där nästan alla patienter var asiatiska, och andelen av dem med icke-fokal TIA (16%) var i linje med ovan nämnda studier.

tidigare studier med CT har föreslagit att icke-fokala symtom är förknippade med ischemisk förolämpning mot den bakre cirkulationen.6,8 jämfört med CT erbjuder magnetisk resonansavbildning mer känslig detektering av de små ischemiska skadorna som uppträder efter TIA.10,11 en ny studie som jämförde avbildningsegenskaper hos TIA med icke-fokala neurologiska symtom visade emellertid ingen signifikant skillnad avseende DWI-lesionslokalisering mellan grupper.9 den studien fokuserade endast på DWI (inte vaskulära undersökningar), och antalet bedömda lesioner (n=72) kan ha varit för litet för att upptäcka skillnader mellan grupper. Data från Oxford Vascular Study-en annan populationsbaserad studie—föreslog också en koppling mellan icke-fokala symtom och vaskulära lesioner i den bakre cirkulationen.15 vår studie inkluderade information från både DWI och vaskulära undersökningar (ultraljud, CT-angiografi, magnetisk resonansangiografi eller digital subtraktionsangiografi) bland >1300 deltagare och visade att DWI och vaskulära lesioner fördelade i den bakre cirkulationen var associerade med icke-fokala symtom.

en möjlig orsak till denna potentiella koppling mellan icke-fokala symtom och den bakre cirkulationen är att vissa icke-fokala symtom definierade i tidigare studier kan vara manifestationer av ischemi i den bakre cirkulationen. Enligt en enda centrumstudie av ett bakre cirkulationsregister observerades vanligtvis yrsel, illamående, kräkningar, medvetslöshet, hörselnedsättning och bilateral svaghet i lemmarna hos patienter med ischemi på vertebrobasilarartärens territorium.16

förekomsten av ischemisk stroke i denna studie var högre än andra nyligen genomförda studier.17,18 en möjlig orsak är att deltagarna I PROMISE-TIA-studien hade en relativt hög risk eftersom medelåldern var högre än andra studier på TIA, och mer än tre fjärdedelar av deltagarna hade 6 av ABCD2-poäng.12 dessutom är asiatisk etnicitet en annan möjlig orsak. Hög risk för stroke efter TIA observerades inte bara i den aktuella studien utan också i några tidigare studier från Asien.19-21 i en subanalys av Sokrates-studien var vaskulära händelsefrekvenser hos asiaterna signifikant högre än hos icke-asiater.19 liknande trender sågs i subanalyserna av TIAregistry.org och CHANSSTUDIEN också.20,21

Vi måste erkänna vissa begränsningar för denna studie. Först var studien en observationsundersökning, och kliniska resultat kunde ha påverkats av behandling, men varje enskild behandlande läkare fattade ledningsbeslut för deltagarna. För det andra, eftersom neurologer normalt fokuserar på fokala symtom, kan icke-fokala symtom ha missats och därmed underrepresenterade. Det var en annan urvalsförskjutning att vi endast registrerade patienter vars initiala diagnos var TIA. För det tredje kunde uppföljningsgraden på 90% inte utesluta eventuell urvalsförskjutning. För det fjärde kan uppföljningstiden för denna studie vara relativt kort för att klargöra en långsiktig prognos för patienter med TIA. Slutligen var deltagarna i denna studie mestadels japanska, vilket kunde begränsa generaliserbarheten av resultaten.

sammanfattning

patienter med TIA med icke-fokala symtom var mer benägna att ha DWI-lesioner och vaskulära lesioner i den bakre cirkulationen.

bekräftelser

Vi erkänner Prof Shigeharu Takagi från Tokai University, coinvestigator av PROMISE-TIA-studien (prospektiv Multicenterregister för att identifiera efterföljande kardiovaskulära händelser efter övergående ischemisk Attack), vars enorma bidrag säkerställde studiens framgång och som dog 2017. Vi tackar också alla som samarbetade med PROMISE-tia-studien.

finansieringskällor

denna studie stöddes delvis av bidrag (H21-Junkanki-Ippan-017 och H24-Junkanki-Ippan-011) från Japans ministerium för hälsa, arbete och välfärd. Denna studie finansierades inte av något privat företag.

upplysningar

dr Sato rapporterar anställning av Bayer HealthCare Pharmaceuticals japanska dotterbolag, Bayer Yakuhin, Ltd, från januari 2018, men alla hans bidrag till denna studie gjordes under hans anställning vid National Cerebral and Cardiovascular Center. Dr Ogasawara rapporterar skickade forskningsmedel från Nihon Medi-Physics, Co, Ltd. Dr Toyoda rapporterar skickade forskningsmedel från Bayer Yakuhin, Ltd, Bristol-Myers Squibb, Co, Daiichi-Sankyo, Co, Ltd och Boehringer Ingelheim Japan, Inc. Dr Minematsu rapporterar ersättning för seminariepresentation från Bayer Yakuhin, Ltd, Otsuka Pharmaceutical, Co, Ltd, Boehringer Ingelheim Japan, Inc, AstraZeneca KK, Pfizer Japan, Inc, Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation, Stryker Japan KK, Kowa Company, Ltd, Nihon Medi-fysik, Co, Ltd, Bristol-Myers Squibb, Co, Sawai Pharmaceutical, Co, Ltd, Sumitomo Dainippon Pharma, Co, Ltd, Daiichi-Sankyo, Co, Ltd, Astellas Pharma, Inc och nippon Chemiphar, Co, Ltd och för rådgivande styrelse från CSL Behring K. K., Medico ’ s Hirata, Inc och Bayer YAKUHIN, Ltd. De andra författarna rapporterar inga konflikter.

fotnoter

presenteras delvis på International Stroke Conference, Houston, TX, februari 21-24, 2017.

korrespondens till Kazuo Minematsu, MD, Institutionen för cerebrovaskulär medicin, National Cerebral and Cardiovascular Center, 5-7-1 Fujishirodai, Suita, Osaka 565-8565, Japan. E-post go.jp

  • 1. Easton JD, sparare JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann Eet al.; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; rådet om Kardiovaskulär Kirurgi och anestesi; Rådet om kardiovaskulär radiologi och Intervention; rådet om kardiovaskulär omvårdnad; tvärvetenskapligt råd om perifer kärlsjukdom. Definition och utvärdering av övergående ischemisk attack: ett vetenskapligt uttalande för vårdpersonal från American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; rådet om Kardiovaskulär Kirurgi och anestesi; rådet om kardiovaskulär radiologi och Intervention; rådet om kardiovaskulär omvårdnad; och det tvärvetenskapliga rådet om perifer kärlsjukdom. American Academy of Neurology bekräftar värdet av detta uttalande som ett pedagogiskt verktyg för neurologer.Stroke. 2009; 40:2276–2293. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.192218.LinkGoogle Scholar
  • 2. Giles MF, Rothwell PM. Risk för stroke tidigt efter transitorisk ischemisk attack: en systematisk genomgång och metaanalys.Lancet Neurol. 2007; 6:1063–1072. doi: 10.1016 / S1474-4422 (07)70274-0.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali WA. Tidig risk för stroke efter övergående ischemisk attack: en systematisk granskning och metaanalys.Arch Praktikant Med. 2007; 167:2417–2422. doi: 10.1001 / archinte.167.22.2417.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Elkins JS, Sidney S, Gress DR, gå som, Bernstein AL, Johnston SC. Elektrokardiografiska fynd förutsäger kortvarig hjärtmorbiditet efter övergående ischemisk attack.Arch Neurol. 2002; 59:1437–1441.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Särskild rapport från National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Klassificering av cerebrovaskulära sjukdomar III. Stroke. 1990; 21:637–676.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Koudstaal PJ, Algra A, Pop GA, Kappelle LJ, van Latum JC, van Gijn J. Risk för hjärthändelser vid atypisk transitorisk ischemisk attack eller mindre stroke. Den holländska studiegruppen TIA.Lancet. 1992; 340:630–633.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Bos MJ, van Rijn MJ, Witteman JC, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler mm. förekomst och prognos för övergående neurologiska attacker.JAMA. 2007; 298:2877–2885. doi: 10.1001 / jama.298.24.2877.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 8. En, van der Worp HB, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Är den långsiktiga prognosen för övergående ischemisk attack eller mindre ischemisk stroke påverkad av förekomsten av icke-fokala symtom?Stroke. 2014; 45:1318–1323. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.004360.LinkGoogle Scholar
  • 9. jag är en av de mest kända i världen.. Diffusionsvägd avbildning vid övergående neurologiska attacker.Ann Neurol. 2015; 78:1005–1010. doi: 10.1002 / ana.24539.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 10. Det är en av de mest populära.. Hjärnavbildning hos patienter med övergående ischemisk attack: en jämförelse av datortomografi och magnetisk resonansavbildning.Eur Neurol. 2012; 67:136–141. doi: 10.1159/000333286.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 11. Moreau F, Asdaghi N, Modi J, Goyal M, Coutts SB. Magnetisk resonansavbildning kontra datortomografi vid övergående ischemisk attack och mindre stroke: ju mer du ser desto mer vet du.Cerebrovasc Dis Extra. 2013; 3:130–136. doi: 10.1159/000355024.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 12. Uehara T, Minematsu K, Ohara T, Kimura K, Okada Y, Hasegawa ännu al.; PROMISE-Tia studie utredare. Förekomst, prediktorer och etiologi av efterföljande ischemisk stroke inom ett år efter övergående ischemisk attack.Int J Stroke. 2017; 12:84–89. doi: 10.1177/1747493016669884.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 13. Det är en av de mest populära och mest populära.; American Heart Association Stroke Council, rådet om kardiovaskulär och strokevård, rådet om klinisk kardiologi och rådet om perifer kärlsjukdom. Riktlinjer för förebyggande av stroke hos patienter med stroke och övergående ischemisk attack: en riktlinje för vårdpersonal från American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2014; 45:2160–2236. doi: 10.1161 / STR.0000000000000024.LinkGoogle Scholar
  • 14. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein ALet al.. Validering och förfining av poäng för att förutsäga mycket tidig strokesrisk efter transitorisk ischemisk attack.Lancet. 2007; 369:283–292. doi: 10.1016 / S0140-6736 (07)60150-0.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 15. Paul NL, Simoni M, Rothwell PM; Oxford vaskulär studie. Övergående isolerade hjärnstamssymptom före stroke i bakre cirkulation: en populationsbaserad studie.Lancet Neurol. 2013; 12:65–71. doi: 10.1016 / S1474-4422 (12) 70299-5.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 16. Searls DE, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR. Symtom och tecken på bakre cirkulationsischemi i New England medical center posterior circulation registry.Arch Neurol. 2012; 69:346–351. doi: 10.1001 / archneurol.2011.2083.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 17. Det finns många olika typer av produkter.. En transient ischemisk attackklinik med tillgång dygnet runt (SOS-TIA): genomförbarhet och effekter.Lancet Neurol. 2007; 6:953–960. doi: 10.1016 / S1474-4422 (07)70248-X. CrossrefMedlineGoogle forskare
  • 18. Det finns många olika typer av produkter.; TIAregistry.org Utredare. Ett års risk för stroke efter övergående ischemisk attack eller mindre stroke.N Engl J Med. 2016; 374:1533–1542. doi: 10.1056 / NEJMoa1412981.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 19. Det är en av de mest populära.; Sokrates styrgrupp och utredare. Ticagrelor vid akut stroke eller övergående ischemisk attack hos asiatiska patienter: från Sokrates-studien (akut Stroke eller övergående ischemisk Attack behandlad med Aspirin eller Ticagrelor och patientresultat).Stroke. 2017; 48:167–173. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014891.LinkGoogle Scholar
  • 20. Det är en av de mest kända.; TIAregistry.org Utredare. Skillnader i egenskaper och resultat mellan asiatiska och icke-asiatiska patienter i TIAregistry.org.Stroke. 2017; 48:1779-1787. doi: 10.1161 / STROKEAHA.117.016874.LinkGoogle Scholar
  • 21. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang Cet al.; Chans utredare. Klopidogrel med aspirin vid akut mindre stroke eller övergående ischemisk attack.N Engl J Med. 2013; 369:11–19. doi: 10.1056 / NEJMoa1215340.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *