Carcinoid Cancer Foundation

föregående Utdrag 18 ”experimentell — gripa sina vapen”

försäkringsbolag förnekar alltid behandlingar av samma tre skäl:

1. Det är experimentellt / undersökande
2. Det är utanför nätverket.
3. Det är inte medicinskt nödvändigt

” inte medicinskt nödvändigt ” brukade vara försäkringsgivarnas favorit orsak till avslag. Varför? Eftersom ingen hade någon aning om vad det betydde. Vi tror att vi vet vad ”experimentellt” betyder. Men—när det gäller medicinsk nödvändighet-är din genomsnittliga försäkrade helt stumpad.

det låter också officiellt och har känslan av ultimat auktoritet: ”min försäkringsgivare sa att det inte var medicinskt nödvändigt.”99% av människorna skulle knuckle under just där, inte misstänker att ”medicinsk nödvändighet” inte är en medicinsk term, men en juridisk term.

uttrycket ”medicinsk nödvändighet” fanns inte före uppfinningen av managed ca rein i början av 1970—talet. Det är en lysande fras, eftersom det innebär auktoritet, medicinsk kunskap och kontroll-allt i två ord.

När jag frågar folk, ”vad betyder ” medicinskt nödvändigt”?”de säger,” behövs för livskvalitet, behövs för att hålla mig vid liv, behövs för att behandla mitt tillstånd.”

Nej, Nej och nej. ”Inte medicinskt nödvändigt” betyder att de inte vill betala för det.
folk, snälla. Acme Insurance gjorde inte massor av forskning för att ta reda på om du behövde denna behandling eller inte. Vad du behöver medicinskt är inte i fråga här.

din försäkringsgivare drog en kopia av deras medicinska policyutlåtande för din begärda behandling. Om det stod ”betala”, betalade de. Om det stod ”experimentellt” eller ”inte medicinskt nödvändigt”, förnekade de. Period.precis som ”experimentell” betyder ”medicinsk nödvändighet” vad din försäkringsgivare säger att det betyder. Låt oss titta på provsidorna och se hur jag förfogar över invändningen mot medicinsk nödvändighet.

denna behandling är medicinskt nödvändig enligt ACMES egen DEFINITION

denna behandling uppfyller alla villkor av medicinsk nödvändighet enligt definitionen i Acme Insurance Evidence of Coverage Summary.

Per Acme anses en behandling medicinskt nödvändig om det är …

för diagnos eller behandling

1. ”nödvändigt för symtom och diagnos eller behandling av tillstånd, sjukdom eller skada”

det finns bara tre behandlingsalternativ för appendix cancer. Den första är att inte göra någonting. Detta har visat sig vara dödligt-100% dödligt i all medicinsk litteratur. Bilaga patienter med brutto kvarvarande sjukdom har praktiskt taget ingen chans att överleva.

det andra alternativet är seriella debulkingoperationer, där mucinet avlägsnas, tillsammans med de större och lättare borttagna tumörerna. Denna behandling är endast palliativ och har ett enhetligt förutsägbart resultat som finns i all litteratur om Appendixcancer. Vidare stöds denna dödliga prognos av alla tre bilaga cancer specialister som jag konsulterade.

organ tas bort, ärrvävnad och vidhäftningar ökar med varje operation—
vilket gör det svårare och svårare att operera med varje operation. Cancerceller lämnas i bukhålan, så tumörerna fortsätter att multiplicera. Operationerna kommer med kortare och kortare intervall-två år, ett och ett halvt år, ett år, sex månader. Så småningom hamnar du på ett vårdhem utan Mage, ingen kolon, ett matningsrör och en permanent stomi. Som framgår av” New standard of care for appendiceal neoplasms ” av Dr.Paul Sugarbaker (The Lancet/Oncology, Vol. 7, 1/2006), ” detta tillvägagångssätt resulterade i en medianöverlevnad på 2, 5 år, med få patienter som levde efter fem år.”

det tredje alternativet är cytoreduktiv kirurgi, kombinerat med uppvärmd intraperitoneal kemoterapi med en bilaga cancer specialist kirurg. Denna behandling utvecklades av Dr. Sugarbaker på 1980-talet, och används nu vid trettioåtta ledande cancercentra i USA och runt om i världen som regelbundet behandlar appendiceal cancer.

prognosen med denna exakta, noggranna behandling? Jag citerar igen från Dr. Sugarbakers artikel,”New standard of care for appendiceal epithelial neoplasms”:

” om den mucinösa neoplasmen är minimalt invasiv och cytoreduktion komplett, resulterar dessa behandlingar i en 20-årig överlevnad på 70%.”

denna behandling är medicinskt nödvändig
enligt ACMES egen DEFINITION

för diagnos eller behandling av tillståndet i fråga

1. Förutsatt för diagnos eller direkt vård och behandling av tillstånd, sjukdom eller skada

Visst är det uppenbart att cytoreduktiv kirurgi och intraperitoneal kemoterapi är för direkt vård och behandling av appendix cancer.
allmänt accepterat

1. i enlighet med allmänt accepterad medicinsk praxis

kirurgiska onkologer är experterna på spridda bukcancer.. I januari 2006 träffades kirurgiska onkologer från hela världen vid det första internationella symposiet om regionala cancerterapier Snowmass, Colorado.

det var vid denna konferens som de kirurgiska onkologerna började processen att
standardisera sina metoder för patientval, kirurgisk tillvägagångssätt och leverans av HIPEC. I juni 2006 hade experterna samlats för att göra ett officiellt uttalande om denna behandling:

(Esquivel J, Sticca R et al. Cytoreduktiv kirurgi och hypertermisk intraperitoneal kemoterapi vid hantering av maligniteter på ytan: ett konsensus uttalande. Ann av Surg Oncol Jan 2007; 14 (1):128-33.)

papperet täcker material och metoder, rigorös diagnostisk upparbetning, variabler förknippade med ökade chanser att ha en fullständig cytoreduktion. Experterna uppskattar antalet patienter som kan få hjälp av denna behandling:

”i USA kommer uppskattningsvis 50 000 patienter årligen att presentera eller utveckla peritoneal karcinomatos från primär kolorektal cancer, magcancer, appendiceal cancer och äggstockscancer.”

följande institutioner deltog i Konsensusförklaringen:

Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala, Sverige
altru Sjukhus, University of North Dakota, Grand Forks, ND, USA
Baltimore-Washington Medical
Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA
Beebe Medical / Christiana Care, Lewes, De, USA
Charite Hospital Campus Mitte, Berlin, Tyskland
Creighton University Medical School, Omaha, NE, USA
Dekalb Medical Center, Decatur, GA, USA
Dorothy E. Schneider Cancer Center, San Mateo, Kalifornien, USA
Fairview University Medical Center, Minneapolis, MN, USA
h Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, FL, USA
Helen F. Graham Cancer Center, Newark, DE, USA
sjukhus allmänt Universitario Gregorio Maranan, Madrid, Spanien
sjukhus San Jaime, Torrevieja, Spanien
sjukhus medica Sur, Tlalpan, Mexiko
sjukhus De San Pablo, Barcelona, Spanien
sjukhus Virgen de la Nieves, Granada, Spanien
sjukhus Torrecardenas, Amerika, Spanien
Institut Gustave Roussy, Villjuif, Frankrike
Instituto Nacional de Cancerlogia, Distrito Federal, Mexico
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA
Lousiana State University, Shreveport, LA, USA
Maine Medical Center, Portland, ME, USA
Mills-Peninsula Health Services, Burlingame, CA, USA
Medical School of Crete Universitetssjukhus, Herakleion, Grekland
Miami Valley Hospital, Xenia, OH, USA
MD Anderson Espana, Madrid, Spanien
Mercy Medical Center, Baltimore, MD, USA
National Cancer Institute of Milan, Milano, Italien
National Cancer Institute of USA, Bethesda, MD, USA
Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, Holland
North Hampshire Hospital, Basinstoke, Storbritannien
Ospedale San Giovanni, Bellinzona, Schweiz
br > Ospedale S. Camillo-Forlanini, Rom, Italien
Policlinica San Jose, Vitoria, Spanien
Roswell Park Cancer Center, Buffalo, NY, USA
St. Agnes Hospital, Baltimore, MD,USA
St. George Hospital, Sydney, Australien
St. Luke ’ s Hospital, Bethlehem, PA, USA
Sharp Healthcare Hospital, San Diego, CA USA
Soroka University Medical Center, Beer Sheva, Israel
kirurgisk avdelning Kantonsspital, St. Gallen, Schweiz
Surgical Oncology Associates, Newport News, VA, USA
Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Tel-Aviv, Israel
University of Iowa, Iowa City, IA, USA
University of Louisville, Louisville, Ky, USA
University of Lyon, Lyon, Frankrike
University of Maryland, Baltimore, MD, USA
University of Medicine Dentistry of New Jersey, Newark, NJ, USA
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA
University of Regensburg, Regensburg, Tyskland
University of Washington, Seattle, WA, USA
Wake Forest University, Winston-Salem, NC, USA
Walnut Creek Kaiser Permanente, Walnut Creek, CA USA Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, USA Washington Hospital Hospital Center, Washington, DC, USA den överväldigande konsensus bland expert kirurgiska onkologer är att fullständig cytoreduktion-inklusive peritonektomi förfaranden, och i kombination med uppvärmd intraperitoneal kemoterapi är nu Standard för vård för spridda bukcancer. Denna behandling bör erbjudas noggrant utvalda patienter vars sjukdom är begränsad till buken, och enligt Dr. Sugarbaker ’ s Prior Surgery Score (PSS), och hans Peritoneal Cancer Index (PCI).

denna behandling uppfyller och överstiger ”allmänt accepterade medicinska standarder.”

inte för bekvämlighet

d) inte för en medlems bekvämlighet

det är inte på något sätt bekvämt för mig att få denna operation utförd på Washington Hospital Washington Cancer Institute. Jag är bosatt i Colorado, och jag kommer att medföra betydande extra personliga utgifter för att få denna behandling i Washington, DC, i motsats till närmare mitt hem i Colorado. Jag är beredd att genomgå denna stora olägenhet för min bästa chans till ett bra resultat.

lämplig vårdnivå

1. den mest lämpliga nivån av medicinsk vård som en medlem behöver

som vi visade i Avsnitt a (”nödvändigt för symtom och diagnos och
behandling av tillstånd, sjukdom eller skada”), de etablerade förfarandena för appendix cancer—ingen vård alls och seriella debulkings—är universellt dödliga.

Cytoreduktion och HIPEC (uppvärmd intraperitoneal kemoterapi), banbrytande av Dr. Sugarbaker och praktiseras framgångsrikt i över trettio år av honom, kan erbjuda en 70% chans att icke-återfall under tjugo år.

något mindre än fullständig cytoreduktion av en expert är så mycket mindre fördelaktigt att det motsvarar felbehandling.

allmänt accepterad-igen

f) möblerad inom ramen för allmänt accepterade metoder för medicinsk
– hantering som för närvarande används i USA

detta avsnitt är överflödigt. Vi har redan bevisat denna punkt i Avsnitt C, (”i enlighet med allmänt accepterad medicinsk praxis, där vi citerar:

(Esquivel J, Sticca R et al. Cytoreduktiv kirurgi och hypertermisk intraperitoneal kemoterapi vid hantering av maligniteter på ytan: ett konsensus uttalande. Ann av Surg Oncol Jan 2007; 14 (1):128-33.)

Washington Hospital Center är i USA och är nätverkat med Acme. Dr. Sugarbaker har utfört cytoreduktiv kirurgi och HIPEC där för bilaga cancer i tjugosju år. Samma behandling utförs rutinmässigt vid trettioåtta ledande cancercentra i hela USA (Att. x). Alla de stora försäkringsgivarna i USA har rutinmässigt finansierat denna behandling i flera år, även om försäkringstagarna inte har någon fördel utanför nätverket. BC / BS i Kalifornien har bedömt denna behandlingsstandard för vård av appendiceal maligniteter. Denna metod för medicinsk hantering är därför allmänt accepterad och används för närvarande i USA.

Vi tar ett liknande tillvägagångssätt för alla försäkringsbolagsdefinitioner. Det spelar ingen roll om definitionen är” experimentell ”eller” inte medicinskt nödvändig.”Dela bara upp den långa definitionen i sektioner och motbevisa sedan varje avsnitt i ditt överklagande.

dessa definitioner är avsedda att vara ytterst vaga—så att Acme Insurance kan tillämpa dem på alla situationer och använda dem för att neka någon dyr behandling, oavsett fördelarna med den behandlingen.

för oss är denna vaghet en vacker sak. Det gör det enkelt för oss att ta det vaga språket och använda det för att bevisa våra poäng.

tillbaka när jag skrev min egen överklagande 2005 tillbringade jag tre dagar i det offentliga biblioteket och försökte ta reda på vad ”allmänt accepterad medicinsk praxis i delstaten Washington” var. Jag satt på golvet framför hyllorna, poring över den reviderade koden för Washington. Jag korresponderade med presidenten för min stats medicinska samhälle. Jag scrounged gratis råd från en felbehandling advokat.

det var ett stort” Aha ” —ögonblick när jag insåg att-det finns inga allmänt accepterade medicinska metoder.

det är allt rök och speglar. Det finns inget ämne bakom ett försäkringsbolag definition, och det finns inget ämne bakom ett försäkringsbolag förnekande.

om det inte finns något sådant som”allmänt accepterade medicinska metoder” —du får göra upp din egen definition av det, sedan bevisa att din begärda behandling uppfyller och överstiger de normer som du har satt.

det är en bluff. Deras bluff är svag. Gör din bluff bättre än deras bluff, och du kommer att vinna din överklagande.

för diagnos och behandling

För att ta itu med Acmes definition måste jag bevisa att min behandling av val är för ”diagnos eller behandling av tillstånd, sjukdom eller skada”.

på det faktum är detta ett löjligt uttalande. Hur många människor går igenom det stora arbetet med att förbereda en överklagande för en behandling som inte är för behandling av ett tillstånd, sjukdom eller skada?

svara på detta krav tillåter mig att diskutera de tre behandlingsalternativen för appendix cancer—gör ingenting (”vaksam väntan”), upprepade debulkingoperationer och cytoreduktiva operationer.

jag tar tillfället i akt att påpeka för den femtonde gången att de två första alternativen är universellt dödliga, och den tredje—min begärda behandling—kan resultera i en 70% frekvens av icke-återfall.

för diagnos och behandling av tillståndet i fråga

vem skriver dessa försäkringsbolagsdefinitioner, hur som helst? Jag ska bevisa att min behandling av val är ”föreskriven för behandling av tillståndet, sjukdomen eller skadan (i fråga).”

Jag har bilaga cancer. Tror de att jag kommer att begära behandling för andra typer av sjukdomar eller tillstånd?

i enlighet med allmänt accepterad medicinsk praxis

Här går vi igen …
”allmänt accepterad medicinsk praxis”
”rådande åsikt bland experter”
”i enlighet med accepterade standarder ”

som vi lärde oss när vi attackerade definitionen av”experimentell ”—det finns inget sådant som ” allmänt accepterad medicinsk praxis.”Försäkringsbolaget vet att du aldrig kommer att hitta dessa skuggiga standarder, eftersom de inte existerar.

så, du svarar på denna invändning så gott du kan. Ja, min begärda behandling är ” allmänt accepterad.”Nu, Hur bevisar jag det?

i det här fallet råkade jag ha det kraftfulla samförståndsuttalandet om den begärda behandlingen—undertecknad av femtiofem av de mest kända kirurgiska onkologerna från de mest respekterade institutionerna över hela världen.

Om du kan hitta en konsensus uttalande – antingen genom att söka på nätet, eller genom att fråga din läkare kontor-det skulle vara den bästa lösningen.

vad händer om du inte kan hitta en färdig konsensus av experter?

1. Hitta de tio bästa experterna på din behandling, hitta en publicerad medicinsk tidskriftsartikel från varje, dra ut det bästa citatet som stöder denna behandling och lägg det i ditt överklagande.

2. Hitta en lista över ledande medicinska centra där denna behandling utförs, och inkludera listan i ditt överklagande.

3. Gå till NIH-databasen med medicinska tidskrifter och sammanställa en lista med tre hundra artiklar som beskriver och stöder denna behandling.
bifoga inte din lista, om du vill att Acme Insurance ska titta på den. Skriv in det i kroppen av ditt överklagande.

återigen hittar vi alltid ett sätt. Vi klagar inte på vad vi inte har—vi arbetar med det vi har.

inte för bekvämlighet

rätt. Som någon skulle bekämpa Clash of the Titans med deras försäkring
företag för att få en behandling som var ”bara för bekvämlighet.”

jag tillåter mig själv den minsta biten av snarkiness när jag svarar på en idiotisk invändning så här:

det är inte på något sätt bekvämt för mig att få denna operation utförd på Washington Hospital Washington Cancer Institute. Jag är bosatt i Colorado, och jag kommer att medföra betydande extra personliga utgifter för att få denna behandling i Washington, DC, i motsats till närmare mitt hem i Colorado. Jag är beredd att genomgå denna stora olägenhet för min bästa chans till ett bra resultat. Men oavsett hur idiotiskt det är, måste varje stycke i deras definition behandlas och varje invändning övervinnas.

detta är deras angivna anledning att förneka. Det måste rivas helt,
förstöras, demonteras.
lämplig vårdnivå

du begär livräddande behandling. Detta är en annan möjlighet att påpeka för Acme Insurance att det inte finns någon alternativ behandling för dig. Om du inte får det, dör du. Eller bli blind, eller hamna i rullstol—eller vad de ödesdigra konsekvenserna om du inte får din begärda behandling.

en annan dum bestämmelse, lätt att övervinna.

allmänt accepterad

den som skrev denna definition måste ha sovit när de skrev detta avsnitt. Det är en exakt upprepning av ” i enlighet med allmänt accepterad medicinsk praxis.”Nu ber de att behandlingen ska vara” inom ramen för allmänt accepterade metoder för medicinsk hantering.”

jag påpekar att detta är överflödigt och påminner dem om konsensusförklaringen.

sedan sammanfattar jag resten av mitt bevis för den femtonde gången:

Washington Hospital Center är i USA och är nätverkat med Acme. Dr. Sugarbaker har utfört cytoreduktiv kirurgi och HIPEC där för bilaga cancer i tjugosju år. Samma behandling utförs rutinmässigt vid trettioåtta ledande cancercentra i hela USA (Att. x).
alla de stora försäkringsgivarna i USA har rutinmässigt finansierat denna behandling i flera år, även om försäkringstagarna inte har någon fördel utanför nätverket.
BC / BS i Kalifornien har bedömt denna behandlingsstandard för vård av appendiceal maligniteter. Denna metod för medicinsk hantering är därför allmänt accepterad och används för närvarande i USA.

*********

”inte medicinskt nödvändigt” brukade vara den vanligaste angivna orsaken till försäkringsförnekningar. Det används inte så mycket idag. Varför? Eftersom det har varit för många juridiska utmaningar för begreppet ”medicinsk nödvändighet” genom åren. Uttrycket” medicinsk nödvändighet ” har en helt verklig, brådskande klinisk betydelse. Det betyder att du behöver en behandling för att läka av din sjukdom eller skada, eller för att rädda ditt liv.

Jag tror att sjukförsäkringsbolagen gick för långt-juridiskt sett-när de tog en legitim klinisk term och använde den för att kontrollera tillgången till behandlingar. Med” medicinskt nödvändigt ”menade försäkringsgivarna” medicinskt nödvändigt enligt medicinsk chef för Acme Insurance.

detta öppnar försäkringsbolaget för allvarliga juridiska utmaningar. Försäkringsbolaget är inte din läkare. De har inte undersökt dig, de har inte behandlat dig, och de är inte läkare som regelbundet behandlar din sjukdom/tillstånd. Hur kan de eventuellt veta vad som är medicinskt nödvändigt för att behandla dig?

Acme försäkring räknar med att du skrämmas av denna fras, eftersom det innebär att de vet bättre än din läkare, och de får säga vad som behövs för din sjukvård.

om Acme Insurance förnekar din behandling som ”inte medicinskt nödvändigt”, vet bara att de är på mycket skakig rättslig grund. De förväntar sig inte att du har modet att motbevisa sin egen definition. Om du gör det kommer du att vara ett steg närmare att vinna din överklagande.

nästa Utdrag 20 ”motivering för förnekande-moppa upp allt motstånd”
återgå till huvud försäkring krigare sida.

för att köpa Lauries böcker, klicka här.

försäkringsinformationen som presenteras på carcinoid Cancer Foundation webbplats är ett samarbete mellan stiftelsen och Laurie Todd.direkt koppling till denna information och/eller obehörig användning och/eller duplicering av detta material utan uttryckligt och skriftligt tillstånd från carcinoid Cancer Foundation är strängt förbjudet. Se även Disclaimer.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *