Klebsiella infektioner behandling och hantering

Initial antibiotikaval

Klebsiella organismer är resistenta mot flera antibiotika. Detta anses vara en plasmidmedierad egenskap. Längden på sjukhusvistelsen och utförandet av invasiva förfaranden är riskfaktorer för förvärv av dessa stammar.

behandlingen beror på det organsystem som är involverat. I allmänhet är initial behandling av patienter med möjlig bakteriemi empirisk. Valet av ett specifikt antimikrobiellt medel beror på lokala mottaglighetsmönster. När bakteriemi har bekräftats kan behandlingen modifieras.

medel med hög inneboende aktivitet mot k pneumoniae bör väljas för allvarligt sjuka patienter. Exempel på sådana medel innefattar tredje generationens cefalosporiner (t.ex. cefotaxim, ceftriaxon), karbapenem (t. ex. imipenem/cilastatin), aminoglykosider (t. ex. gentamicin, amikacin) och kinoloner. Dessa medel kan användas som monoterapi eller kombinationsbehandling. Vissa experter rekommenderar att man använder en kombination av en aminoglykosid och en tredje generationens cefalosporin som behandling för icke-ESBL–producerande isolat. Andra är oense och rekommenderar monoterapi.

Ceftazidim / avibactam är indicerat för behandling av vuxna med komplicerade intra-abdominala infektioner (i kombination med metronidazol) och komplicerade uti, inklusive njurinfektioner (pyelonefrit), som har begränsade eller inga alternativa behandlingsalternativ. Ceftolozan/tazobaktam och ceftazidim/avibactam är två nya beta-laktam / beta-laktamas kombinationsantibiotika tillgängliga. Ceftazidim / avibactam är också aktivt mot karbapenemresistenta Enterobacteriaceae som producerar k pneumoniae karbapenemaser.

den nya karbapenem / beta-laktamashämmaren meropenem / vaborbactam (Vabomere) adresserar specifikt karbapenemresistenta Enterobacteriaceae (CRE) (t.ex. E coli, K pneumoniae) genom att hämma produktionen av enzymer som blockerar karbapenemantibiotika, en av de mer kraftfulla klasserna av läkemedel i antibiotikarsenalen. I augusti 2017 godkändes meropenem / vaborbactam FDA för komplicerade urinvägsinfektioner (cUTI) orsakade av CRE.

godkännandet baserades på data från en fas 3 multicenter, randomiserad, dubbelblind, dubbelblind studie, TANGO-i (n=550) hos vuxna med cUTI, inklusive de med pyelonefrit. Det primära effektmåttet var övergripande botemedel eller förbättring och mikrobiologiskt resultat av utrotning (definierat som baslinjebakteriell patogen reducerad till < 104 CFU/mL). Data visade att cirka 98, 4% av patienterna som behandlades med intravenös meropenem/vaborbactam uppvisade botemedel/förbättring av symtom och ett negativt urinodlingsresultat jämfört med 94.3% av patienterna behandlade med piperacillin / tazobaktam. Cirka en vecka efter behandlingen hade cirka 77% av patienterna som behandlades med meropenem/vaborbactam symptomupplösning och ett negativt urinodlingsresultat jämfört med 73% av patienterna som behandlades med piperacillin / tazobactam.

Aztreonam kan användas till patienter som är allergiska mot beta-laktamantibiotika. Kinoloner är också effektiva behandlingsalternativ för mottagliga isolat hos patienter med antingen karbapenemallergi eller större beta-laktamallergi.

andra antibiotika som används för att behandla känsliga isolat inkluderar ampicillin/sulbaktam, piperacillin/tazobactam, tikarcillin/klavulanat, ceftazidim, cefepim, levofloxacin, norfloxacin, moxifloxacin, meropenem och ertapenem.

behandling av Klebsiella lunginflammation har avvikande resultat. För patienter med allvarliga infektioner är ett kliniskt försiktigt tillvägagångssätt användningen av en initial kort kurs (48-72 h) av kombinationsbehandling med en aminoglykosid, följt av en övergång till ett utökat spektrum cefalosporin när mottagligheten bekräftas.

antibiotiska överväganden för resistenta infektioner

Beta-laktamaser är konstitutiva, produceras vanligtvis vid låga nivåer och ger resistens mot ampicillin, amoxicillin och ticarcillin.

ESBLs är plasmidmedierade, ger multidrugresistens (tem-eller SHV-typer) och detekteras genom in vitro-resistens mot ceftazidim och aztreonam. CTX – m-Typ ESBLs, som hydrolyserar ceftazidim mycket mindre än andra tredje och fjärde generationens cefalosporiner, är vanligare och har spridit sig i Escherichia coli ST131 – linjen.

k pneumoniae karbapenemaser (KPC; Ambler klass A betalaktamaser) ger bred resistens och är associerade med en högre dödlighet (>50%). Många isolat är en enda sekvenstyp, ST258. Känsligheten är begränsad till gentamicin, tigecyklin och kolistin.

Metallo-beta-laktamaser (Bärnstensklass B) inkluderar imipenemas (Imp), Verona integron-kodad MBL (VIM) och NDM-1 och är i allmänhet resistenta mot alla antibiotika utom tigecyklin och kolistin.

Oxa-typ karbapenemaser (Bärnstensklass D) inkluderar OXA-48 och svagt hydrolyserade karbapenemer, bredspektrum cefalosporiner och aztreonam men uttrycklig resistens eller minskad känslighet för karbapenemer.

ESBL-producerande isolat behandlas med karbapenemer.isolat som producerar karbapenemas är resistenta mot karbapenemer, penicilliner, cefalosporiner, fluorokinoloner och aminoglykosider. Behandlingsalternativen är begränsade till kolistin (föredraget för UTI), tigecyklin och ibland intravenöst fosfomycin.

kombinationsbehandling med kolistin, tigecyklin och karbapenem kan förbättra överlevnaden hos bakteriemiska patienter.

Tänk på vävnadsläkemedelspenetration såsom lungpenetration för lunginflammation och urinkoncentration för UTI.

för leverabscess kan perkutan dränering övervägas.

samhällsförvärvad lunginflammation

dödligheten kan vara 50%, oavsett behandling.

effektiv behandling för detta sällsynta tillstånd består av empirisk täckning för gramnegativa organismer, aggressiv ventilation och stödjande vård.

andra åtgärder inkluderar klinisk och radiologisk övervakning för kirurgiskt behandlingsbara enheter såsom pulmonell gangren, lungabscess och empyema.

tredje generationens cefalosporiner eller kinoloner ger täckning för gemenskapsförvärvad k pneumoniae-infektion. I en studie visade sig kombinationsbehandling med aminoglykosider vara överlägsen; denna fördel observerades inte i andra studier. Makrolider har ingen användbar aktivitet mot k pneumoniae.

antibiotikabehandling bör genomföras i minst 14 dagar.

nosokomial k pneumoniae lunginflammation

Välj antibiotika med hög inneboende aktivitet. En regim som inkluderar imipenem, tredje generationens cefalosporiner, kinoloner eller aminoglykosider kan användas ensam eller i kombination. Bekräfta alltid känsligheten. Behandlingen ska vara minst 14 dagar.

om svaret är långsamt kan skanningar av brösttomografi vara användbara för att utesluta enheter som kan behandlas med debridering eller dränering.

hos patienter som snabbt svarar på intravenös behandling anses byte till en oral kinolon vara säker så länge isolatet är mottagligt.

k pneumoniae UTI

okomplicerade fall orsakade av känsliga stammar kan behandlas med de flesta orala medel utom ampicillin. Monoterapi är effektiv och terapi i 3 dagar är tillräcklig.

komplicerade fall kan behandlas med orala kinoloner eller med intravenösa aminoglykosider, imipenem, aztreonam, tredje generationens cefalosporiner eller piperacillin/tazobaktam. Behandlingstiden är vanligtvis 14-21 dagar. Intravenösa medel används tills febern löser sig.

andra åtgärder kan innefatta korrigering av en anatomisk abnormitet eller avlägsnande av en urinkateter.

andra k pneumoniae-infektioner

kombinationsbehandling med ett beta-laktamantibiotikum och en aminoglykosid anses vara standarden för empirisk behandling av kolangit. Få jämförande data finns för att fastställa detta som den optimala behandlingen.

Ciprofloxacin monoterapi är lika effektiv som kombinationsbehandling för akut suppurativ kolangit. Antimikrobiella medel administreras i minst 10 dagar. Biliär dekompression kan krävas.

Klebsiella meningit hos vuxna är sällsynt. Nosokomial sjukdom komplicerar shunts hos barn. Tredje generationens cefalosporiner är de läkemedel som valts på grund av överlägsen penetration av centrala nervsystemet. Rapporter indikerar framgång med cefotaxim, och meropenem är ett användbart alternativ. Tilläggsåtgärder inkluderar avlägsnande av infekterade shunts. Den föreslagna behandlingstiden är 3 veckor eftersom högre återfallsfrekvenser har noterats hos patienter som behandlats med kortare behandlingskurser.

Klebsiella endoftalmit och endokardit är sällsynta. Terapi för endoftalmit kan vara intravitreal, intravenös eller båda. Klinisk erfarenhet är störst med intravenös ceftazidim och aminoglykosider; enbart intravenös behandling resulterar emellertid i mycket dåliga läkemedelsnivåer vid infektionsstället. Endokardit har behandlats med en kombination av en intravenös aminoglykosid och ett beta-laktamantibiotikum. Få data finns för att styra behandlingstiden; dock anses 6 veckors antibiotikabehandling vara rimlig.

infektion med andra Klebsiella arter

antibiotikakänslighet och behandlingsriktlinjer för K oxytoca-infektion är praktiskt taget identiska med dem för K pneumoniae. I en studie av mycket sjuka patienter hade k oxytoca-bakteriemi en dödlighet på 21% vid 14 dagar.

Rhinosklerom behandlas med kombinations antimikrobiell behandling i 6-8 veckor. Terapeutiska val inkluderar aminoglykosider, tetracyklin, sulfonamider, rifampin och kinoloner.

Ozena kan behandlas med en 3-månaders behandling med ciprofloxacin. Intravenösa aminoglykosider och trimetoprim/sulfametoxazol är också användbara vid behandling av dessa tillstånd. Känslighetstestning krävs vanligtvis.

k granulomatis genitala och mukokutana infektioner behandlas företrädesvis med doxycyklin i 3 veckor och tills lesionerna är läkt. Överväg att tillsätta gentamicin om ingen förbättring noteras inom de första 36-72 timmarna. Alternativa antibiotika inkluderar azitromycin, ciprofloxacin, erytromycin och trimetoprim/sulfametoxazol.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *